TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO

¿Qué es la tendinitis o tendinopatía del supraespinoso, síndrome subacromial o impingement?

El hombro es una de las articulaciones que más lesiones de carácter tendinoso desarrolla, sobre todo porque requiere de movilidad en todas las direcciones, además de fuerza y estabilidad para poder llevar a cabo las actividades en las que se ve involucrado. Por eso, no es de extrañar que la patología del manguito de los rotadores y en particular la tendinopatía del tendón del supraespinoso sea uno de los síndromes dolorosos más frecuentes en el ser humano.

El término “tendinitis”, aunque muy extendido, está recientemente desechado por la comunidad médico-científicia, ya que se ha comprobado que el tendón en sí mismo no se inflama, sino que lo hacen las estructuras que lo rodean, por eso sería más correcto denominarlo tendinopatía.

Explicación fisiopatológica de la lesión del tendón del supraespinoso. 

Dentro de las patologías tendinosas de hombro, la tendinopatía del supraespinoso es la más frecuente con diferencia. Como sabemos, éste tendón es particularmente susceptible a desarrollar lesiones por su disposición anatómica, ya que se encuentra emparedado en un espacio conformado en su parte inferior por la cabeza humeral y en su parte superior por una bóveda formada por el suelo del acromión y el ligamento coraco-acromial que conforman en su conjunto un espacio llamado "espacio subacromial".  Este tendón discurre por dicho espacio insertándose en polo superior de troquiter humeral. Una alteración de la biomecánica articular normal del hombro por diversos factores como alteraciones posturales, factores traumáticos o de sobre-uso, calcificaciones o alteraciones del correcto equilibrio muscular del hombro puede provocar que se altere el espacio subacromial generando un cizallamiento y fricción con la consecuente alteración del tendinosa. 

¿Qué es el síndrome subacromial?

Para comprender exactamente las causas y la fisiopatología de esta lesión, hay que entender qué es el espacio subacromial. Observe la siguiente imagen:

Como ves, el tendón del supraespinoso está alojado entre la cabeza del húmero (se inserta en el tubérculo mayor del húmero) y la bóveda coraco-acromial compuesta por la tuberosidad acromial de la escápula y el ligamento acromio-clavicular. Dicho espacio, por diferentes motivos se ve reducido y, como consecuencia, aumenta la fricción y el desgaste que desencadenan las lesiones tendinosas del supraespinoso que posteriormente afectan a otras estructuras adyacentes como la bursa subacromial; generando un cuadro clínico doloroso que afecta ya no sólo al tendón del supraespinoso y que se denomina síndrome subacromial.

¿Qué factores influyen en la aparición de los problemas tendinosos de hombro? 

La etiología de esta lesión es muy variada y multifactorial. No hay una causa concreta que vaya a determinar la aparición de la misma, sino que serán una consecución y agrupación de factores los que acaben desencadenando la lesión.

Factores biomecánicos y posturales:

Como hemos comentado la causa principal de esta dolencia, es la reducción significativa del espacio subacromial y por lo tanto, se genera el denominado impingement articular donde el supraespinoso se ve comprometido, generando los signos y síntomas antes descritos. Pero, ¿por qué se produce ese estrechamiento del espacio subacromial? Aquí es donde el fisioterapeuta debe explorar la postura y la biomecánica de la escápula así como las alteraciones en el ritmo escápulo-humeral para intentar restablecer la correcta función del complejo articular del hombro.

Edad, artrosis y degeneración articular previa:

Como en la gran mayoría de alteraciones músculo-esqueléticas que tratamos, el envejecimiento, la deshidratación, la pérdida de flexibilidad de los tejidos tendinosos y articulares, así como los micro traumatismos acumulados en el tiempo, hacen que aumente la predisposición a padecer problemas tendinosos, sin ser en mi opinión el factor determinante, ya que como veremos, hay otras muchas causas sobre las que sí podemos actuar como veremos posteriormente.

Factores genéticos o hereditarios:

En ocasiones la forma de la tuberosidad acromial puede ser excesivamente prominente y favorecer el roce con el tendón del músculo supraespinoso.

Factores metabólicos:

Un mal riego sanguíneo de la zona y acumulo de tóxicos micro-cristalizados pueden favorecer la inflamación de los tejidos de esta articulación. Esto puede estar provocado por estrés y una incorrecta alimentación donde se abusa de carnes rojas y embutidos, lácteos, dulces...

Otras alteraciones fuera del foco lesional:

Como sabemos el complejo articular del hombro está altamente influenciado por otras partes adyacentes del cuerpo que pueden ser un factor que precipite la patología en la articulación, las partes a las que debemos prestar especial atención son la columna vertebral cervical y dorsal. Especialmente si observamos contracturas, dolor, rigidez previos a la patología de hombro, en ese caso el fisioterapeuta deberá, como veremos en el apartado de tratamiento focalizar parte del tratamiento en esas zonas corporales.

Fases de afectación del síndrome subacromial

El síndrome subacromial se da por fases.

Fase 1: Edema e inflamación del tendón supraespinoso

Se trata de una lesión reversible que cursa con dolor en la cara anterior y lateral del hombro, y aumenta por la noche. Se observa tendinopatía o tendinitis de uno o varios tendones del manguito rotador del hombro, siendo el tendón del músculo supraespinoso el más afectado desde un principio. Hay dolor a la palpación sobre el tendón del supraespinoso y sobre el acromion. Existe un arco doloroso entre los 60-120º de abducción, en estos casos no hay un engrosamiento ni se observan signos de rotura en las pruebas radiológicas.

Fase 2: Fibrosis y engrosamiento 

En ésta fase podemos encontrar la bolsa serosa subacromial engrosada, que aumenta la compresión del manguito de los rotadores y disminuye su índice de fricción con el techo acromial (bóveda formada por el suelo de acromion y el ligamento coraco-acromial). Encontramos crepitación, limitación de la movilidad e indicios de microroturas del manguito fibroso. El dolor más intenso que se manifiesta es fundamentalmente por la noche, pero puede aparecer durante el día de manera esporádica y condicionada por movimientos de elevación y abducción del hombro.

Fase 3: Rotura parcial o total de uno varios músculos del manguito rotador

En esa fase se encuentran roturas parciales del manguito de los rotadores. Se observa a nivel radiológico un desgarro parcial o total de alguna de las partes que conforman el manguito rotador, siendo generalmente el más afectado el tendón del supraespinoso (el tendón más comúnmente afectado dentro de este complejo tendinoso). Se distinguen dos roturas: agudas y crónicas.

Las roturas agudas se producen por un trauma (como una caída sobre el hombro) o levantar un peso concreto. Estas roturas son repentinas, vienen precedidas por un dolor agudo, intenso y persistente y no tienen por qué estar precedidas por una tendinopatía previa ni por las fases anteriores. La roturas crónicas o de lenta evolución son micro roturas que se van generando con el paso del tiempo y que van desgarrando poco a poco; suele venir precedidas de dolor crónico que el paciente va tolerando con analgésicos y anti-inflamatorios. En ambos casos al palpar el troquíter existirá dolor y el paciente sentirá debilidad o impotencia al flexionar o abducir el hombro. Las roturas crónicas se producen por la degeneración y micro-traumatismos del manguito. 

Síntomas más característicos de la tendinitis o tendinopatía del supraespinoso

El dolor de la tendinopatía del supraespinoso suele aparecer en la articulación del hombro como un dolor sordo y difuso en la cara anterior y lateral del hombro que se hace mucho más agudo cuando elevamos el hombro.

En muchas ocasiones suele haber dolor irradiado por la cara lateral del brazo hasta el codo. También es muy frecuente que haya dolor y molestias en la musculatura del cuello y la columna cervical del lado del hombro afectado.

El debut del dolor en la tendinopatía del supraespinoso puede estar relacionado con un trabajo continuado con el brazo levantado y componentes de rotación, como el que se podría dar al atornillar un tornillo que está por encima de la cabeza.

¿Cómo se diagnostica la tendinitis o tendinopatía del supraespinoso?

Para el diagnóstico de la tendinopatía del supraespinoso se utilizan los siguientes métodos diagnósticos:

Examen de la postura y de la columna vertebral y pruebas de exploración de la movilidad:

Sabemos que la región anatómica del hombro está influida por muchas articulaciones; la cintura escapular, así como la articulación glenohumeral forman parte de un complejo articular que funciona al unísono para dotar de movimiento a la extremidad superior. Es fundamental examinar el correcto funcionamiento de las diferentes articulaciones que lo componen, ya que en la mayoría de casos de tendinopatías en esta región se ve alterado el denominado ritmo escapohumeral, bien por la influencia de una postura incorrecta o bien por alteraciones musculares que alteran la posición de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. 

Exploración palpatoria:

Es importante que el fisioterapeuta realice un examen palpatorio para determinar las diferentes estructuras que se pueden ver comprometidas. Lo primero que se realiza es la palpación de la inserción del tendón supraespinoso, para comprobar que efectivamente la zona inserción es dolorosa a la palpación. También será importante que se realice un examen de la musculatura para encontrar puntos gatillo asociados que deberemos tratar. La postura para evidenciar el tendón y palparlo adecuadamente es realizando una rotación interna del hombro, como si se fuera a realizar el gesto de desabrocharse el sujetador echando el brazo hacia atrás y situando los dedos justo en la parte inferior del hueso acromion del hombro.

Pruebas ortopédicas:

Los fisioterapeutas disponemos de una amplia gama de maniobras exploratorias encaminadas a disminuir el espacio subacromial y a comprometer controladamente el tendón para encontrar y reproducir  los síntomas dolorosos. Dichas posiciones suelen ir dirigidas hacia una elevación y flexión del brazo unidos a movimientos de rotación, por ejemplo llevarse la mano a la espalda, o llevar la mano al hombro contrario. Si aumenta el dolor durante la maniobra entonces estamos ante un signo positivo, que nos hace sospechar de patología del supraespinoso.

Diversas pruebas de imagen (fundamentalmente ecografía y resonancia magnética):

Una vez realizadas las pruebas ortopédicas y palpatorias es importante realizar pruebas de imagen para determinar con mayor exactitud el alcance de la lesión. Para ello, una radiografía simple y una ecografía se hacen indispensables. Con la radiografía podremos descartar las frecuentes calcificaciones en la zonas de inserción del tendón que suelen acompañar a esta lesión, mediante la ecografía se podrán valorar las estructura blandas del tendón del supraespinoso u otros tendones adyacentes así como de las bursas. En caso de no verse claro con las pruebas mencionadas y necesitar un detalle diagnóstico mucho más avanzado, la resonancia magnética será la prueba más indicada.

Es importante indicar que como norma general, cuando hay lesiones de este tendón, también se ven afectadas otras estructuras adyacentes. Es frecuente que junto al supraespinoso aparezcan otros tendones del manguito de los rotadores afectados, así como la bursa subacromial que se encuentra interpuesta entre el acromion y el tendón del supraespinoso. Cuando esto ocurre, se suele hablar de un síndrome subacromial, que es un conjunto de signos y de síntomas que indican que las estructuras que se encuentran en el espacio subacromial están afectadas en un grado u en otro.

Debemos realizar un diagnóstico diferencial para comprobar que no se trata de una patología que no sea propia de la tendinopatía del supraespinoso, o que además de esta patología exista un problema propio del tendón de la cabeza larga del bíceps (tendinopatía del tendón del bíceps braquial) o un proceso inflamatorio de la propia cápsula articular que recubre la articulación glenohumeral llamado capsulitis retráctil u hombro congelado. También es importante señalar que existen dolores que, si bien se localizan en el brazo, tienen su causa en otras zonas que refleja su dolor en el hombro. El caso más típico son las lesiones a nivel cervical que pueden dar dolor referido a esta zona

Tratamiento de fisioterapia de la tendinopatía del supraespinoso

Existen 2 tratamientos para la tendinopatía del supraespinoso: el conservador y la terapia manual y física.

Tratamiento fisioterapéutico conservador de la tendinopatía del supraespinoso

Después de realizar un correcto diagnóstico de la tendinitis debemos dar paso al tratamiento fisioterapéutico, que está basado principalmente en restablecer la correcta biomecánica articular para devolver la movilidad correcta a la articulación y tratar los tejidos tendinosos y periarticulares que se han visto dañados.

Terapia física y manual localizada en la zona

Disponemos de una gran batería de técnicas que nos permiten influir directamente sobre el tendón dañado para devolverle las características mecánicas tisulares previas, sobre los músculos que mueven la articulación del hombro, dentro de ellos podemos resaltar la punción seca, la fibrólisis diacutánea, terapia manual, ejercicios neurodinámicos, estiramientos musculares, kinesiotaping y otras alternativas terapéuticas, que combinadas de la manera correcta, son una poderosa herramienta terapéutica del fisioterapeuta.

De todas ellas quiero resaltar las diferentes técnicas de la terapia manual que puede aplicar el fisioterapeuta y que son la parte más característica de nuestra profesión. Diversas técnicas de terapia manual, como; masaje transverso profundo de tipo Cyriax, descontracturante, manipulación articular, movilización dirigida, irán encaminadas a tratar en su conjunto la musculatura del manguito de los rotadores así como aquellos músculos que desempeñan una función de estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea (bíceps braquial) y sobre aquellas que influyen en la escápula (romboides mayor y menor, angular de la escápula y pectoral menor, redondo mayor, dorsal ancho, serrato anterior y trapecio).

¿Qué ejercicios puedo realizar para mejorar la movilidad articular de mi hombro?

Los ejercicios para este tipo de tendinitis que recomiendo deben ser realizados bajo supervisión de un fisioterapeuta, ya que si bien estos pueden significar una guía con la que orientaros es importante que un fisioterapeuta os indique personalmente cómo realizarlos y cuáles de ellos son los más indicados para vuestro caso concreto. Cada caso es distinto, tiene sus peculiaridades y por lo tanto debe ser abordado individualizadamente