La ECV

Introducción

El objetivo de la rehabilitación en la enfermedad cerebrovascular es minimizar las repercusiones personales, familiares y sociales del ictus, hasta un nivel lo más parecido posible a la situación premórbida. Para el éxito de un programa rehabilitador deberán plantearse unos objetivos concretos mediante la identificación de los problemas que más incapaciten al paciente, dentro de un plan global de rehabilitación que involucre tanto al paciente como a su familia, médico de asistencia primaria, médico rehabilitador, neurólogo y otros especialistas.

Criterios de exclusión

Cada caso será valorado individualmente. Sirva como guía los siguientes factores que han sido considerados de mal pronóstico: enfermedad cerebrovascular previa, edad avanzada, incontinencia, déficit visuoespaciales, hemiparesia bilateral y gravedad del déficit en sí mismo. Son contraindicaciones de rehabilitación las enfermedades sistémicas incapacitantes y la demencia asociadas.

Rehabilitación precoz

Incluye desde la fase aguda hasta los tres a seis primeros meses tras el ictus. Debe ser proporcionada a todos los pacientes en la fase aguda del ictus. El objetivo será la prevención de complicaciones, como retracciones articulares, contracturas de extremidades paréticas, trombosis venosas o úlceras por presión. Se iniciará desde el primer día, e incluirá cambios posturales horarios durante el día y cada dos horas por la noche, uso de almohadas para evitar posturas incorrectas en las extremidades y movilización tanto activa como pasiva de las extremidades paréticas. Se procurará incorporar al paciente en la cama y luego sentarlo en un sillón lo antes posible, siempre que la situación clínica lo permita. En el paciente con hemorragia subaracnoidea se diferirá la rehabilitación hasta la tercera semana para no aumentar el riesgo de resangrado.

Rehabilitación tardía

Se realiza tras la fase aguda, generalmente ya fuera del centro hospitalario y es la continuación de la rehabilitación precoz. Su principal objetivo es la reducción de la incapacidad. Cada paciente debe ser evaluado individualmente, estableciendo unos objetivos funcionales concretos. Se utilizarán para ello técnicas de fisioterapia y terapia ocupacional, que pueden ser apoyadas en casos concretos con tratamientos farmacológicos supervisados por el neurólogo, como fármacos antiespásticos (diacepam, lioresal, tizanidina) y denervación química con toxina botulínica.

El equipo rehabilitador

Se requiere un equipo multidisciplinar en el que participen de forma coordinada el paciente y su familia, médico de atención primaria, médico rehabilitador, neurólogo, fisioterapeuta, logopeda, terapeuta ocupacional, enfermería y asistente social. En cada fase de la evolución del ictus la rehabilitación tendrá unos objetivos precisos y una sistemática particular.

El neurólogo actuará como organizador del equipo. En estrecha colaboración con el médico rehabilitador y los otros miembros del equipo se diseñará el programa global de rehabilitación y se ayudará a la familia y a todo el personal sanitario involucrado a entender la situación del paciente. El neurólogo, el médico rehabilitador o ambos indicarán medidas farmacológicas y terapéuticas de otro tipo si se precisan.

La función del fisioterapeuta es la del entrenamiento para la marcha y el terapeuta ocupacional se encarga preferentemente del reentrenamiento de la extremidad superior, principalmente para las actividades de la vida diaria. El logopeda se requiere para mejorar la capacidad de comunicación en caso de afasias y otros trastornos del lenguaje. La implicación de la familia en todo este proceso es fundamental.

Aspectos específicos de la rehabilitación

Prácticamente todas las funciones cerebrales dañadas pueden ser, en mayor o menor medida, rehabilitables. Cada déficit originado por el ictus tendrá unas técnicas rehabilitadoras especiales.

Rehabilitación de la marcha

La mayoría de los pacientes volverán a caminar con un adecuado entrenamiento, y hasta el 85% de los que presentan debilidad permanente pueden ser autónomos con o sin ayuda de muletas o bastón. La rehabilitación de la marcha comienza desde la fase de encamamiento. Se inicia con actividades para mejorar la sedestación y el equilibrio en bipedestación, principalmente con técnicas de cambio de peso. Posteriormente se usarán barras paralelas, andadores, muletas o bastón, dependiendo de la pericia alcanzada. En ocasiones se precisarán ortesis para facilitar la marcha y prevenir contracturas. La infiltración muscular con toxina botulínica puede ser de utilidad en el tratamiento de muslos hiperadducidos o pies invertidos en equino que dificulten la marcha.

Rehabilitación del miembro superior

La recuperación es lenta, pudiendo durar hasta años, en especial la de los movimientos finos. Se debe evitar la subluxación del hombro con la colocación de una almohada bajo el miembro superior afectado, y prevenir el edema mediante ejercicios de elevación, movilización y masaje, para los que el paciente podrá usar su miembro no parético. Cuando la función retorne se comenzará con ejercicios de prensión y extensión de muñeca y dedos. Se deben favorecer los movimientos cotidianos, como abotonarse, peinarse o comer. En todos los casos se evitará fortalecer el agonismo flexor con pelotas de mano y otros artilugios.

Actividades de la vida diaria

Deben usarse todas las capacidades funcionales y hacer los cambios físicos necesarios en el domicilio para potenciar la autonomía del paciente. Se procurará minimizar en lo posible las barreras arquitectónicas. Será preciso instalar barandillas y asideros, elegir la silla de ruedas más adecuada de ser precisa, colocar los utensilios al alcance del paciente o enseñarle a pasar de la silla de ruedas a la cama o al coche. Alrededor de un 50% de los pacientes alcanzan una independencia absoluta para las actividades de la vida diaria. Se insistirá en la vuelta a los hobbies y aficiones del paciente, en la práctica de ejercicios y deportes no competitivos, así como en su reincorporación al trabajo, adecuando tales actividades a sus déficit neurológicos

Se recomendarán cambios y adaptaciones en la casa según los casos, como la instalación de barandillas, asideros para pasar de la silla de ruedas al W.C., rampas en vez de escaleras que faciliten la libre circulación en silla de ruedas, ampliación de la anchura de los umbrales y de las puertas, instalación de elevadores de sillas de ruedas adaptados a escaleras, empleo de grifos que puedan ser manejados con las muñecas o los antebrazos, uso de alargadores para alcanzar objetos, o disposición de los objetos personales (dormitorio, cocina y baño) en cajones bajos facilitando su accesibilidad. Se procurarán medidas de seguridad en la cocina, baño y en el resto del domicilio, evitándose los suelos encerados, alfombras u otros objetos que dificulten la deambulación y faciliten las caídas. Es recomendable el uso de ropa fácil de poner y quitar, comenzando con la introducción de la extremidad más débil y ayudándose luego con la otra y el resto del cuerpo. Puede ser de vital disponer de una guía con los teléfonos de emergencia cerca del teléfono y a la vista. Si se presentan problemas de la esfera sexual, se recomendará al paciente comentarlos con su pareja, ser realista respecto a su discapacidad, cambios en la postura habitual a la hora de hacer el amor dependiendo de los déficit o uso de lubricantes que faciliten el acto sexual.

Control esfinteriano

La mayoría de los enfermos con ictus grave padecen incontinencia o retención urinaria. El entrenamiento vesical será precoz. Se evitará el uso de sondas, utilizando preferentemente empapadores y colectores externos en los casos de incontinencia, pudiendo ser de utilidad fármacos anticolinérgicos como imipramina, oxibutinina o propantelina en casos de incontinencia crónica debida a hiperreflexia vesical. Se recomendará la disminución de la ingesta de líquidos a partir de la tarde-noche. En casos de retención urinaria se recomienda el sondaje intermitente en mujeres y el permanente en hombres, extremando los cuidados de la sonda, que será recambiada con periodicidad. Para disminuir el riesgo de infecciones urinarias puede ser de utilidad la acidificación de la orina con ácido ascórbico.

Habrá que tomar medidas para evitar el estreñimiento, tan frecuente en estos pacientes, como la adopción de una pauta de evacuación intestinal (v.g. tras el desayuno), el empleo de una dieta rica en residuos (cereales integrales, vegetales y fruta) y con abundantes líquidos, uso coadyuvante de preparados comerciales de fibra vegetal y si es preciso de laxantes osmóticos no catárticos y reblandecedores de las heces.

Déficit cognitivos

Los déficit cognitivos dificultan la rehabilitación de estos enfermos. Los trastornos de la percepción visuoespacial, heminegligencia, anosognosia, desorientación topográfica, agnosia en el reconocimiento de partes de su cuerpo o afasia sensorial entre otros, dificultarán en gran medida el proceso rehabilitador. Habrá que individualizar cada caso identificando el déficit y utilizando técnicas específicas a cada caso.

Habla

Durante los tres primeros meses se consigue la mayor recuperación espontánea del lenguaje. En las afasias se utilizarán recursos verbales y no verbales, con palabras habladas y escritas, gestos y paneles con dibujos. El enfermo disártrico se favorece de ejercicios orales y respiratorios que mejoren el control de la articulación y de la respiración. Dicha rehabilitación deberá estar a cargo de un logopeda.

Disfagia

La disfagia debida a ictus es mayor para los líquidos que para los alimentos sólidos. Por ello se debe comenzar la alimentación oral con alimentos semisólidos, e ir progresando lentamente hasta una alimentación normal. Es conveniente realizar un test de deglución previo con patatas frías fritas, que en caso de ser aspiradas producen menos complicaciones que otros alimentos. La postura idónea para la alimentación del paciente disfágico es la vertical con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante. Se recomendará al paciente la introducción de pequeñas cantidades de alimento en la boca y la deglución de cada bocado antes de ingerir el siguiente. Es de utilidad el uso de preparados comerciales de gelatinas y espesificantes. En ocasiones será precisa la sonda nasogástrica permanente, extremando siempre los cuidados para evitar la broncoaspiración; en estos casos, una alternativa más cómoda pero no exenta de complicaciones es la gastrostomía.

Conducción

No se permitirá la conducción a aquellos pacientes que presenten inatención, negligencia, desorientación topográfica, alexia, hemianopsia u otros déficit neuropsicológicos que dificulten un desenvolvimiento seguro en la carretera. Déficit motores como hemiparesia pueden ser solucionados con modificaciones técnicas del vehículo. De cualquier modo, y antes de volver a conducir, el paciente deberá demostrar su competencia y seguridad para dicha tarea, pues de ningún modo se podrán asumir riesgos que comprometan la vida de los demás y la suya propia.

Aspectos psicológicos, sociales y económicos

No es infrecuente que tras la vuelta al domicilio y en lo posible a la vida previa, paciente y familia no asuman la nueva situación, desencadenándose cuadros depresivos. Dicha condición se puede perpetuar por la pérdida del status social y laboral debido al déficit, con deterioro del estado económico del paciente y de la familia. Esta circunstancia podrá ser paliada mediante apoyo psicológico al paciente y a la familia, y una adecuada asistencia social.