Introducción
El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad,
generadora de gastos de recursos de salud en todo el mundo, especialmente en
los países de altos ingresos. La dificultad de brindar un diagnostico
definitivo para la mayoría de las presentaciones del dolor lumbar ha dado lugar
al termino “dolor lumbar inespecífico”,
el cual suele considerarse benigno y puede ser manejado en atención primaria.
Sin embargo, en algunos pacientes, el lumbago es la manifestación inicial de
una patología más grave, como el cáncer, la fractura vertebral, la infección o
el síndrome de la cola de caballo.
La fractura vertebral y el cáncer son las patologías más
graves que afectan a la columna vertebral. El 1% al 4% de los pacientes con
lumbago que consultan en atención primaria tendrá como diagnóstico fractura
vertebral, y menos del 1%, el de cáncer primitivo o metastásico. Para la
evaluación clínica y el manejo posterior de los pacientes es importante
identificar las patologías graves, particularmente el cáncer. Por ejemplo, la
detección precoz del cáncer vertebral podría prevenir la diseminación
metastásica posterior. La identificación de la fractura vertebral evitará la
prescripción de un tratamiento como la terapia manual así como el inicio de
estudios más avanzados y el tratamiento de la condición subyacente (por ej., la
osteoporosis). A pesar de las consecuencias de la falta de diagnóstico de estas
patologías graves, su baja prevalencia en atención primaria no justifica la
realización de pruebas auxiliares en los pacientes que se presentan con dolor
lumbar. Por esta razón, es muy importante contar con herramientas de detección
precisas para apoyar las decisiones clínicas acerca de cuándo se deben realizar
otras investigaciones en el paciente.
La mayoría de las guías para la práctica clínica sobre el
manejo del dolor lumbar recomienda el uso de signos de alarma que ayuden a
identificar a aquellos pacientes con mayor posibilidad de fractura vertebral o
cáncer, y que luego pasan a ser candidatos para exámenes diagnósticos más
intensivos. Sin embargo, hay confusión, ya que las guías ofrecen diferentes
listas de signos de alarma para detectar las fracturas y tumores malignos
vertebrales. En su revisión sobre dolor lumbar, Koes y col. comprobaron que 8
de 10 guías aprueban 26 signos de alarma para la fractura y 27 para el cáncer.
Ninguna de de las 8 guías aprobó el mismo grupo de signos de alarma para
cualquiera de esas enfermedades, de manera que no es claro cuáles son las que
los médicos deben utilizar en la práctica clínica.
Por otra parte, generalmente las guías no brindan
información sobre la precisión diagnóstica de los signos de alarma aprobados,
lo cual limita su valor en la toma de decisiones clínicas. Además de la
imprecisión, la misma organización puede brindar información inconsistente
sobre los signos de alarma. Por ejemplo, la guía clínica del National Institute
for Health and Care Excellence para el manejo inicial de la lumbalgia
inespecífica no aprueba los signos de alarma, pero sí lo hace en el resumen de
los conocimientos clínicos del grupo para el manejo del dolor lumbar.
Para resolver la imprecisión de la aplicación de los signos
de alarma en la práctica clínica, los autores realizaron dos revisiones sobre
la precisión de pruebas diagnósticas de Cochrane que evalúen la exactitud de
los signos de alarma en la detección de las formas más comunes de las fracturas
vertebrales patológicas graves y el cáncer en pacientes con dolor lumbar. Han
desarrollado un resumen depurado de ambas revisiones para mejorar la ayuda en
la toma de decisiones clínicas.
Objetivo: Revisar la evidencia sobre la precisión
diagnóstica y de los signos y síntomas de alarma y la detección de las
fracturas o neoplasias en pacientes con dolor lumbar en atención primaria,
secundaria o terciaria.
Métodos de revisión: La evaluación de la calidad de los
estudios y la extracción de datos fue realizada por evaluadores independientes.
Para cada signo de alarma se generaron estadísticas y probabilidades post-test
de la exactitud diagnóstica.
Resultados: Se incluyeron 14 estudios (8 de atención primaria,
2 de atención secundaria, 4 de atención terciaria) que evaluaron 53 signos de
alarma, y solo 5 estudios evaluaron
signos de alarma combinados. No fue posible agrupar los datos debido a la
heterogeneidad de los estudios. Muchos signos de alarma que figuran en las
guías actuales no proporcionan prácticamente ningún cambio en la probabilidad
de fractura o malignidad, o la precisión diagnóstica no está probada. Los
signos de alarma con probabilidad posterior de generar un estudio más complejo
para detectar fracturas fueron: la mayor edad (9% el uso prolongado de
corticosteroides (33%, 10% a 67%), el trauma grave (11%, 8% a 16%), y la
presencia de una contusión o abrasión (62%, 49% a 74%). La probabilidad de
fractura vertebral fue mayor en presencia de varios signos de alarma (90%). El
signo de alarma con mayor probabilidad post test para detectar una fractura
vertebral fue el antecedente de de malignidad (33%, 22% a 46%).
Comentarios
Los informes de la gran cantidad de signos de alarma
aprobados en las guías para el manejo del dolor lumbar inespecífico en atención
primaria varían considerablemente y muchos tienen escasa precisión diagnóstica
o la misma no está probada. De los signos de alarma de fractura, la edad más
avanzada, el uso prolongado de esteroides, trauma grave y, la contusión o la
abrasión aumentan la probabilidad de fractura del 10% al 33%, mientras que la
presencia de varios signos de alarma aumentó la probabilidad de fractura entre
el 42 % y el 90 %. De los signos de alarma de cáncer, el antecedente de cáncer
aumentó la probabilidad de malignidad entre el 7% y el 33%, mientras que la
mayor edad, la pérdida de peso inexplicable y la falta de mejoría después de un
mes tienen una probabilidad post-test <3 o:p="">
“Nuestros resultados,” dicen los autores, “apoyan el enfoque
adoptado por la guía del American College of Physicians, que proporciona una
lista de signos de alarma más precisos que otras guías, y hace hincapié en
considerar la baja probabilidad de enfermedad (dados los signos de alarma
específicos presentes) al tomar decisiones acerca de la necesidad y el momento
de para hacer otras investigaciones diagnósticas. Mientras que la guía menciona
como signos de alarma de fractura en los estudios de detección, no menciona el
uso de signos de alarma combinados ni la contusión o la abrasión.” Y agregan.
“nuestros resultados sugieren que hay que considerar su inclusión a la hora de
revisar la guía. Entre los signos de alarma aprobados por la guía para la
detección de tumores malignos, el único signo de alarma que se comprobó que
aumenta la posibilidad de malignidad hasta más del 7% fue el antecedente de
neoplasia.” Los autores sostienen que sus datos muestran que todos los signos
de alarma aprobados en la guía como "menor riesgo" de cáncer tenían
una probabilidad post-test <3 a="" alarma="" c="" de="" distingue="" entre="" evidencia="" gu="" la="" lo="" mayores="" menores="" ncer.="" o:p="" para="" que="" riesgos="" signos="" y="">
Muchas guías no tienen información sobre la precisión
diagnóstica de cada signo de alarma. Por ejemplo, la guía europea para el
manejo del dolor lumbar inespecífico crónico aprueba 10 signos de alarma,
incluyendo los de la fractura y el cáncer: paciente <20 a="" o="" os="">55 años,
dolor no relacionado con el movimiento (dolor no mecánico) o, dolor torácico,
antecedente de cáncer, uso de esteroides, cambios estructurales, malestar
general, pérdida de peso, y déficit neurológico difuso. De estos, los autores
no hallaron evidencia acerca de la edad <20 edad="" el="" general.="" la="" malestar="" o="">55, el dolor torácico, el dolor no mecánico, el cambio estructural
(escoliosis, cifosis), y la pérdida de peso eran todos signos no informativos, con datos contradictorios
sobre el signo de alarma " déficit difuso neurológico". Solamente el
antecedente de cáncer y el uso de esteroides (prolongado) tuvieron valor
informativo.
Además de comprobar que las guías aprueban signos de alarma
con poca o ninguna precisión diagnóstica, los autores hallaron que, ante la
presencia de algún signo de alarma, las mismas recomiendan la derivación
inmediata del paciente para realizarse estudios por imagen. Por ejemplo. la
guía de la West Australian Diagnostic Imaging Pathways aboga por una lista más
grande de signos de alarma y propone a los médicos que soliciten estudios por
imagen aun habiendo un solo signo de alarma. El seguimiento de este consejo
daría lugar a la solicitud injustificada de estudios por imágenes, ya que
algunos signos de alarma son comunes (como la edad <20 a="" o="" os="">55 años) o
no informativos (como el dolor torácico, que tiene una razón de probabilidad
positiva de alrededor de 1 en la detección de malignidad).
Fortalezas y debilidades de la revisión
Los autores combinaron dos revisiones anteriores que
siguieron protocolos pre-especificados publicados y que adoptaron los métodos
aprobados por la Cochrane Collaboration para investigar, evaluar y resumir la
evidencia. Los autores sostienen que esta revisión muestra la falta de normas
para lo que constituye un signo de alarma. Un problema para aplicar los
resultados de las investigaciones diagnósticas en la práctica es que algunos fundamentos
estadísticos puedan ser mal interpretados por los clínicos. Por lo tanto, el
hecho de contar con una lista de signos de alarma con valores de sensibilidad y
especificidad, podría no ser óptimo. Una limitación es que la prevalencia de la
fractura y la malignidad varió considerablemente entre los estudios (fractura
del 0,7% al 11,0%; malignidad de 0% a 7,0%) dependiendo de los métodos y el
contexto del estudio. La variabilidad clínica y de artificios también pudo
haber contribuido a las diferencias en la prevalencia. Debido a la
heterogeneidad y variabilidad del estudio en cuanto a la calidad, la
prevalencia en cada punto de atención se determinó solamente mediante el uso de
los estudios con metodología más sólida. Por lo tanto, los autores consideran
que los valores de prevalencia y la probabilidad post-test hallados no se
pueden generalizar.
En el apéndice del artículo original figuran las
conclusiones de los autores sobre las sensibilidades, especificidades y
cocientes de probabilidad para todos los signos de alarma que permitan calcular
la probabilidad post-test para diferentes tasas de prevalenciia.”Todavía queda
trabajo por hacer para determinar cuál es el mejor enfoque para llevar esta
información a la práctica diaria.”
Explicaciones posibles e implicancias para los clínicos y
responsables políticos
En muchos ámbitos, las imágenes innecesarias representan un
problema, con consecuencias adversas para el paciente y la sociedad. Esta
revisión, dicen los autores, muestra que la recomendación de algunas guías para
hacer estudios por imagen a todos los pacientes que solo presentan un signo de
alarma es imprudente. Dado que el 80% de los pacientes atendidos en atención
primaria podría tener al menos un signo de alarma positivo, significaría que la
mayoría de los pacientes con dolor lumbar necesitaría imágenes diagnósticas.
Por el contrario, acotan, esta revisión coincide con el enfoque de la guía del
American College of Physicians y otras guías, en considerar ante todo, que
cuando se toman decisiones acerca de la necesidad y el momento de realizar
estudios por imagen se tenga en cuenta la probabilidad de una enfermedad grave
(según los signos de alarma específicos presentes) “Nuestros resultados,”
dicen, “”indican que muchas guías necesitan ser revisadas para que sus recomendaciones para la práctica
estén más firmemente basadas en investigaciones diagnósticas importantes.
Interrogantes sin respuesta e investigaciones futuras
Esta revisión ha puesto de manifiesto la necesidad de más
investigaciones diagnósticas de alta calidad parra apoyarse en signos de alarma
de mayor precisión. Mucha de la investigación existente ha evaluado cuadros
clínicos sencillos y “nuestro resultados indican que podría ser más útil
evaluar cuadros combinados, como se hace con otras normas de decisión, como la
regla del tobillo de Otawa y la Canadian C-Spine Rule. Si bien existen algunas
normas de decisión, todas están en etapa de desarrollo y esperan la validación
externa. Existe la necesidad de revisiones sistemáticas de los signos de alarma
para detectar otras condiciones y también la espondilitis anquilosante. Por
último, un tema importante para la investigación futura es que hay que
considerar cuál es la manera óptima de proporcionar esta información para que
los clínicos dispongan de ella en su lugar de práctica, en un formato
fácilmente comprensible.
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