Polimialgia Reumática

Sumario:

El síndrome de polimialgia puede ser una característica de presentación de una amplia gama de enfermedades, incluyendo la arteritis de células gigantes y la artritis reumatoide.

Busque otras enfermedades antes de iniciar los glucocorticoides (≤ 20 mg de prednisolona o su equivalente).

Documentar cuidadosamente la velocidad, la integridad, y la naturaleza de la respuesta al tratamiento inicial con glucocorticoides.

Las características atípicas deben impulsar la evaluación por un especialista.

Controlar a los pacientes cuidadosamente para evitar los efectos adversos de los glucocorticoides y de otros fármacos.

La polimialgia reumática causa dolor y rigidez que es peor por la mañana y sobre todo afecta a los hombros y a las caderas. Es una causa tratable de profunda debilidad y deterioro funcional.

La afección se presenta generalmente en la atención primaria y es la enfermedad musculoesquelética inflamatoria más común en las personas mayores, con una incidencia ajustada por edad de aproximadamente uno de cada 1.000 personas-año. 2 El riesgo a lo largo de la vida tiene ha estimado en 2,4% para las mujeres y 1,7% para los hombres. 3

Hay poca evidencia de ensayos basados para orientar el diagnóstico y el tratamiento. Esta revisión describe las ideas actuales sobre las mejores prácticas en el diagnóstico y manejo de esta enfermedad basándose en las directrices clínicas recientes 4 y destaca algunas prioridades de investigación.

¿Qué es la polimialgia reumática?

El lugar de la patología no es claro y se sabe poco sobre las causas y la patogenia de esta enfermedad. El diagnóstico clínico puede ser difícil debido a la falta de una prueba de diagnóstico específica. Se han propuesto diversos criterios diagnósticos y de clasificación. 5 6 7 8 9

Estos criterios de clasificación se han desarrollado recientemente por la Liga Europea contra las Enfermedades Reumáticas y el Colegio Americano de Reumatología sobre la base de un gran estudio internacional multicéntrico prospectivo y un consenso de especialistas. 10 Estos criterios no están destinados para uso diagnóstico, pero son un punto de partida útil para describir las características clínicas fundamentales de la condición, que incluyen dolor de hombro bilateral y en la cadera con un eritrosedimientación (VSG) o proteína C reactiva (CRP) anormales.

Algoritmo de puntuación para la provisional de la Liga Europea contra las Enfermedades Reumáticas y del Colegio Americano de Reumatología criterios de clasificación para la polimialgia reumática.

¿Cuáles son las anormalidades objetivas en la polimialgia reumática?

Los estudios de ultrasonido con Doppler de alta resolución sugieren inflamación de las estructuras intraarticulares y extraarticulares (sinovitis y bursitis). Los estudios histológicos muestran la presencia de macrófagos y células T en la membrana sinovial.

Algunos estudios de imágenes de resonancia magnética sugieren una mayor participación de las estructuras extracapsulares en comparación con la observada en la artritis reumatoide. La tomografía por emisión de positrones / tomografía computarizada y la resonancia magnética también han demostrado que algunos pacientes tienen inflamación generalizada en las zonas donde la enfermedad no es clínicamente aparente, como la aorta proximal y sus ramas, 13 y entre las apófisis espinosas vertebrales.

Alrededor del 90% de los pacientes presentan un aumento de marcadores inflamatorios, incluyendo la velocidad de sedimentación globular (VSG). 15 La viscosidad del plasma proporciona información similar a la VSG, pero es influenciada por factores tales como la anemia, policitemia, el sexo o la edad con menos fuerza.

Los niveles de fibrinógeno influyen fuertemente la VSG y en la viscosidad del plasma en la polimialgia reumática; el fibrinógeno puede ser un marcador más específico que la VSG para la actividad de la enfermedad en la polimialgia tratada. 20 Sin embargo, otros factores, incluyendo la inmunoglobulina y los niveles de lípidos, también influyen en la VSG y la viscosidad del plasma y pueden contribuir a la variación interindividual en estos resultados de las pruebas de sangre.

La PCR puede ser más sensible para el diagnóstico de la VSG 15 , la producción de PCR está impulsada principalmente por la interleucina 6, que se encuentra normalmente elevada en la polimialgia reumática. Un pequeño estudio prospectivo sugiere que el fracaso de la interleucina 6 a disminuir con el tratamiento con glucocorticoides puede predecir las recaídas. 21 Sin embargo, nos está claro si es o no es útil medir la interleucina 6 en la práctica clínica. Se ha propuesto que los altos niveles de interleucina 6 dan como resultado una producción insuficiente de glucocorticoides. 22 Sin embargo, esto no explica por completo cómo se desarrolla la polimialgia reumática y en última instancia cómo se resuelve.

No hay un acuerdo general sobre cuán altos deben estar los marcadores de inflamación para un diagnóstico de polimialgia reumática. Los casos con  marcadores con valores "normales" (dentro de los rangos de referencia de laboratorio para la edad y el sexo) también se han descrito, pero son particularmente difíciles de diagnosticar, 10 15 y las recomendaciones de la Sociedad Británica de Reumatología (BSR) aconsejan la evaluación por el especialista si los marcadores inflamatorios son normales.

¿Puede la polimialgia reumática confundirse con otros trastornos reumatológicos?

Los estudios longitudinales sugieren que la polimialgia reumática es un trastorno heterogéneo, incluso después de que se han excluido los diagnósticos diferenciales. 21 Las características de la enfermedad pueden estar presentes en otras patologías inflamatorias, como la artritis reumatoide (seropositiva o seronegativa), la arteritis craneal de células gigantes, la vasculitis de grandes vasos, la espondiloartropatía, 23 24 y artropatías por cristales tales como la inflamación causada por cristales de pirofosfato de calcio (seudogota).

Se ha propuesto que la imagen de ultrasonido de los hombros, las caderas, y, posiblemente, las pequeñas articulaciones podría ayudar en el diagnóstico mediante la identificación de las características específicas de las enfermedades inflamatorias, 26 pero se necesitan más estudios para clarificar su relevancia para la práctica clínica habitual, sobre todo en la atención primaria.

Asociación con la arteritis de células gigantes

La arteritis de células gigantes es una vasculitis sistémica que afecta a las arterias grandes y medianas. Ha habido un debate sobre si la polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes son enfermedades distintas. 27 A pesar de que la población de pacientes en situación de riesgo es similar, 2 los datos de incidencia de observación de un estudio basado en la atención primaria sugieren que las dos enfermedades se diagnostican en el mismo paciente 38 veces más a menudo de lo que cabría esperar debido a la casualidad.

A diferencia de la polimialgia reumática, la cual por lo general responde a una dosis inicial de 15-20 mg de prednisolona, se necesita por lo menos 30 a 40 mg de prednisolona inicialmente en la arteritis de células gigantes para el alivio eficaz de los síntomas (por ejemplo, , de dolor de cabeza temporal o el dolor de la mandíbula). Estas dosis están basadas en la experiencia clínica y en el consenso de expertos.

Los datos de la era pre-esteroides sugieren que la arteritis de células gigantes no tratada suele dar lugar a ceguera, por lo que los estudios de búsqueda de dosis formal no se han hecho. Las dosis altas de glucocorticoides (≥ 30 mg de prednisolona) tienen mecanismos celulares de acción adicionales (no genómicos) en comparación con las dosis bajas y medias (≤ 15 mg), 29 por lo que el hecho de que tanto la polimialgia reumática como la arteritis de células gigantes respondan a los glucocorticoides no es necesariamente una evidencia de una vía de la enfermedad compartida. Las series de casos indican que un subgrupo de pacientes con síndrome de polimialgia tienen oculta una arteritis de células gigantes en la biopsia o en los estudios de imagen, 30 31pero estos hallazgos no son universales.

Superposición con artritis reumatoide

La artritis reumatoide puede presentarse con un síndrome polimiálgico antes de que la sinovitis resulte clínicamente detectable. 32 En consecuencia, algunas cohortes de pacientes con polimialgia reumática contienen un subconjunto de pacientes que son diagnosticados más tarde como portadores de artritis reumatoide.10 33 La adición de anticuerpos de péptidos citrulinados anti-cíclicos a la clasificación de la artritis reumatoide puede ayudar a reducir este solapamiento 34 -estos anticuerpos no suelen estar presentes en la polimialgia reumática.35 En los estudios observacionales, los pacientes con polimialgia reumática parecen tener una mayor respuesta clínica y de laboratorio a los glucocorticoides que aquellos con artritis reumatoide de inicio polimiálgico

¿Cómo se diagnostica la polimialgia reumática?

Una vez que se sospecha el diagnóstico, las guías recomiendan un procedimiento paso de tres pasos.4 Cada paso está diseñado para aumentar la probabilidad de que el diagnóstico sea correcto. En presencia de las características clínicas, los resultados de las investigaciones complementarias y de una respuesta completa y rápida a los glucocorticoides, se piensa que un diagnóstico de polimialgia reumática puede ser hecho con confianza en la atención primaria.4 Sin embargo, este enfoque se basa en el consenso de expertos y no ha sido evaluado formalmente. Podría decirse que el paso más difícil es el primero, que depende de la experiencia clínica y de la experiencia. Cuando las tres características (clínica clásica, resultados de estudios, respuesta rápida y completa a los glucocorticoides) no son inequívocas, hay argumentos a favor de remitir al paciente a un especialista.4

¿Cómo se pueden identificar las características clínicas clásicas de la polimialgia reumática?

Las características clásicas de la polimialgia son: el dolor bilateral y la rigidez en los hombros y en las caderas en pacientes de mayor edad, con mayor frecuencia las personas de 70 años y rara vez por debajo de los 50 años.2 Los pacientes pueden no ser capaces de "darse vuelta en la cama o de levantarse del inodoro en el mañanas. La rigidez matutina suele durar al menos una hora.5

Los síntomas pueden comenzar repentinamente, a veces acompañados de características "similares a la gripe", aunque el inicio puede ser más insidioso. La restricción generalizada del movimiento produce una profunda alteración funcional. La marcha puede verse afectada, aunque la fuerza muscular isométrica está relativamente intacta. Los marcadores inflamatorios suelen ser estar elevados, a veces acompañados de una anemia  normocítica.42

Sin embargo, otras anormalidades hematológicas (incluyendo linfopenia) deberían llevar a la sospecha de otras enfermedades. Busque evidencia de arteritis de células gigantes, tales como dolor de cabeza, sensibilidad en el cuero cabelludo, claudicación mandibular, alteraciones visuales, o arterias temporales anormales y, si es necesario derive al paciente al especialista urgente. La claudicación de un miembro reciente puede ser una señal de arteritis de células gigantes (grandes vasos).

Es necesario educar a los pacientes con sospecha de polimialgia reumática sobre los síntomas de la arteritis de células gigantes y advertir luego de consultar con urgencia en caso de que aparezcan.

No debe haber adenopatías o afectación de otros órganos como el sistema nervioso, la piel, el cabello, los pulmones, el tracto gastrointestinal o renal. Considere la posibilidad de diagnósticos alternativos si tales características clínicas están presentes. Es importante comprobar si hay otras causas de miopatía, incluyendo el tratamiento con estatinas o el hipotiroidismo (ambos se asocian generalmente con la elevación de la creatina quinasa).

El ultrasonido musculoesquelético a menudo identifica la inflamación de las estructuras alrededor de los hombros y las caderas (bursitis subacromial, sinovitis glenohumeral, bursitis trocantérea, sinovitis de la cadera).43 Sin embargo, estos resultados no son exclusivos de la polimialgia reumática y las estimaciones de sensibilidad y especificidad indicadas pueden ser poco fiables debido al diseño de caso / control de los estudios de precisión del diagnóstico existentes. La utilidad de los ultrasonidos aún no se ha evaluado fuera del ámbito de los  especialistas. El ultrasonido puede ser útil cuando el diagnóstico es incierto, o cuando se sospecha condiciones de solapamiento (tales como la artritis reumatoide).

¿Qué otras investigaciones son recomendables antes de comenzar con glucocorticoides?

Actualmente no existe una sola prueba de diagnóstico para la polimialgia, la investigación se dirige en gran medida a excluir otras explicaciones para los síntomas. Las directrices británicas recomiendan medir la VSG, PCR, hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, electroforesis de proteínas, factor reumatoide (anticuerpos anti-péptido citrulina si está disponible), calcio, fosfatasa alcalina y función tiroidea.4 Todas estas pruebas, salvo la VSG y la PCR, se realizan para descartar otras condiciones.

Se deben buscar activamente pistas sobre cáncer o infección, especialmente si existen factores de riesgo clínicos (incluyendo antecedentes personales o familiares de cáncer). La pérdida de peso, fiebre o marcadores inflamatorios muy altos (VSG> 100 es atípico para la polimialgia reumática) deberían llevar a considerar al cáncer, incluyendo el mieloma y el carcinoma de células renales o una infección oculta, incluyendo endocarditis, osteomielitis e infección paravertebral. La hematuria microscópica no es una característica de la polimialgia reumática y puede ser un indicio de otras condiciones.

¿Cuándo se debe iniciar glucocorticoides?

No se sabe si los glucocorticoides modifican el proceso de la enfermedad en sí o simplemente alivian los síntomas de la polimialgia reumática. No se han realizado ensayos aleatroizados controlados de alta calidad acerca de los glucocorticoides en comparación con otros tratamientos. Antes de iniciar los glucocorticoides deben evaluarse los factores de riesgo de los efectos adversos relacionados (como la diabetes, la hipertensión, úlcera péptica, osteoporosis, la comorbilidad psiquiátrica) y tratarlas adecuadamente.4 Estos factores, junto con el peso del paciente,44 pueden afectar la elección inicial de la dosis. Además, es necesario advertir a los pacientes sobre los posibles efectos adversos, que incluyen los factores de riesgo mencionados anteriormente, así como hematomas, fragilidad de la piel, miopatía, y aumento de peso.

Los síntomas de muchos trastornos no polimiálgicos, incluyendo el cáncer, pueden responder inicialmente a los glucocorticoides, pero la falta de respuesta puede ser un indicio de otras enfermedades como tumores sólidos o la osteoartritis.45

El valor diagnóstico de la respuesta a los glucocorticoides se vuelve menos específico (disminuye) a medida que aumenta la dosis necesaria. Una dosis típica de inicio es de 15 mg de prednisolona (o su equivalente glucocorticoide), pero algunos pacientes responden bien a dosis más bajas. 46

Estas recomendaciones se basan en el consenso de expertos, porque los estudios informándoles eran en gran parte observacional, tenía varios criterios de inclusión, y eran por lo general basada en el hospital en lugar de la comunidad en base. Directrices BSR recomiendan Evaluación especialista en pacientes con una respuesta incompleta a 20 mg de prednisolona (definido como

En caso de duda, con el consentimiento del paciente, algunos médicos especializados usan un "sándwich de esteroides" (alternando una semana con vitamina C (o cualquier otro placebo) con una semana de prednisolona y evalúan la evolución temporal de la respuesta sintomática). 47

En la polimialgia reumática clásica los síntomas desaparecen en unos tres días, y no vuelven a aparecer a menos que la dosis de glucocorticoides se reduzca o se suspenda. Los marcadores inflamatorios deben normalizarse a las dos a cuatro semanas y continuar normales hasta que se reduce la dosis. Estas características apoyarían el diagnóstico de polimialgia reumática clásica.

¿Cuándo y cómo se debe disminuir la dosis de glucocorticoides?

La dosis se disminuye gradualmente a lo largo de meses o años. En la mayoría de las series de casos el tiempo medio para detener los glucocorticoides fue de unos dos años,48 pero los individuos varían mucho y se han realizado pocos estudios en atención primaria. De hecho, la adherencia rígida a un protocolo puede ser inútil ya que muchos pacientes tienen que pasar algún tiempo con una dosis particular y no según el objetivo de una tasa constante de reducción. Los cambios frecuentes y rápidos en la dosis de glucocorticoides se deben evitar siempre que sea posible. Los riesgos asociados con los glucocorticoides deben sopesarse frente a los riesgos de una recaída, teniendo en cuenta las comorbilidades (como la diabetes y la hipertensión) y las prioridades del paciente.

Estudios observacionales sugieren que las personas con altos marcadores de inflamación antes del tratamiento tienen un mayor riesgo de recaída 21 49 50 51 52 53 y la necesidad de una mayor duración del tratamiento. 48 54 Estos estudios también sugieren que los pacientes que necesitan una dosis inicial de más de 20 mg de prednisolona tener un mayor riesgo de recaída, 21 y que los rasgos atípicos puede ser un predictor de la necesidad de glucocorticoides prolongados.

En un estudio retrospectivo de 135 pacientes, el 26% de los pacientes en los que se pensó inicialmente en polimialgia reumática más tarde recibieron un diagnóstico diferente (artritis reumatoide seronegativa entre ellos). Estos pacientes eran más jóvenes, más frecuentemente varones, necesitaron mayores dosis iniciales de glucocorticoides, y eran menos capaces de reducir y detener los glucocorticoides durante el seguimiento.55

En otro estudio observacional, los pacientes que necesitaron dosis de glucocorticoides iniciales más altas fueronn propensos a necesitar glucocorticoides durante más tiempo, y también fueron más propensos a desarrollar arteritis de células gigantes en una fecha posterior.48

No hay evidencia de que tratando de reducir agresivamente los marcadores inflamatorios mejore el pronóstico en pacientes asintomáticos y podría enmascararse una segunda enfermedad.

Advierta a los pacientes a esperar un aumento temporal de los síntomas por alrededor de una semana después de cada reducción de la dosis.

¿Qué pasa si los pacientes no pueden tolerar la retirada de glucocorticoides incluso años más tarde?

Algunos pacientes, a menudo las personas con polimialgia atípica u otros trastornos reumatológicos, requerirán tratamiento con gluocorticoides prolongado (> 2 años). Cuando se hace referencia para el asesoramiento de especialistas, los registros de la presentación original de la polimialgia reumática son útiles.

El patrón de actividad de la enfermedad es la primera cosa a tener en cuenta en pacientes que requieren un tratamiento prolongado con glucocorticoides. ¿Son los síntomas verdaderamente de naturaleza inflamatoria, y qué dosis de glucocorticoides se necesita para aliviar los síntomas?

Las series de casos sugieren que es inusual para la polimialgia reumática que requieren más de 10 mg de prednisolona por día durante más de un año.

Otras causas no inflamatorias de dolor musculoesquelético son comunes y pueden ser exacerbadas por el aumento de peso relacionado con los glucocorticoides o por la falta de condicionamiento físico.

La artrosis de la columna vertebral, la cadera o la rodilla se identifican a menudo en esta etapa.

Si las características clínicas sugieren bursitis subacromial o trocantérea, a continuación, las inyecciones locales de glucocorticoides pueden ayudar. Incluso si los síntomas son realmente inflamatorios y responden a los glucocorticoides, se debe hacer una búsqueda cuidadosa de otra enfermedad inflamatoria.

Los pacientes con síntomas continuos o recurrentes, una larga duración de la rigidez matinal, marcadores inflamatorios elevados, y sin otra causa de inflamación se pueden beneficiar de tratamientos inmunosupresores bajo supervisión de un especialista.

Aunque de poca potencia, los ensayos controlados aleatorios con metotrexato, no encontraron un beneficio convincente en la polimialgia reumática, con intervalos de confianza de los tamaños del efecto cerca de la hipótesis nula.

Pequeños ensayos de antagonistas del factor de necrosis tumoral también fallaron en demostrar un beneficio convincente, aunque tampoco tuvieron el poder suficiente para detectar tamaños del efecto pequeños o grandes en pequeños subgrupos.

La leflunomida y tocilizumab se han utilizado en los informes de casos observacionales y series de casos,60 61 , pero no se han realizado ensayos controlados aleatorios. Es necesario tener precaución al interpretar los resultados de eficacia que dependen de los marcadores inflamatorios, debido a que algunos medicamentos (como tocilizumab) pueden suprimir la PCR, pero tienen efectos desconocidos sobre el proceso de la enfermedad subyacente.

¿Cuáles son los riesgos de los glucocorticoides a largo plazo y cómo se pueden reducir?

Los pacientes con polimialgia reumática se comprometen a meses o años de tratamiento con glucocorticoides, con un riesgo importante de efectos adversos.62 63 64 Los pacientes requieren de un seguimiento periódico de las posibles complicaciones como la diabetes y la hipertensión. La profilaxis contra otros efectos adversos relacionados con los glucocorticoides (incluyendo los efectos secundarios gastrointestinales y la osteoporosis) deben ser siempre considerados.

El consumo de vitamina D y calcio debe mantenerse y completarse en cada caso. Si la evaluación muestra un alto riesgo de fractura osteoporótica, un bisfosfonato es la primera línea habitual de tratamiento.

La gastroprotección debe considerarse, sobre todo en pacientes de edad avanzada.

El asesoramiento sobre la actividad física, especialmente sobre el peso teniendo actividad es importante, y la fisioterapia puede ser útil si hay falta de condición física.

En los pacientes con síntomas leves o localizados, o un alto riesgo de efectos adversos de los glucocorticoides, las inyecciones intramusculares o periarticulares de glucocorticoides pueden ser evaluadas, según lo sugerido por un único ensayo pequeño.

Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroides se han sido utilizado,64 aunque la evidencia anecdótica sugiere que estos fármacos tienen un efecto menor que los glucocorticoides y un mayor riesgo de efectos secundarios gastrointestinales, especialmente en las personas mayores.

¿Cuál es el pronóstico de la polimialgia reumática?

La información sobre el pronóstico es limitada, especialmente en la comunidad. Los hombres tienen un mejor pronóstico que las mujeres. Cohortes prospectivo de casos y series pequeñas de atención secundaria muestran amplias variaciones en la duración del tratamiento con glucocorticoides.21 En algunos pacientes, los glucocorticoides puede reducirse fácilmente y se suspenden dentro de un año, sin recurrencia de los síntomas. Otros tienden a recaer con la reducción de la dosis, hasta que la enfermedad parece "quemarse" después de un par de años. Algunos pacientes necesitan ser tratados durante muchos años, por razones que no se comprenden bien.

Los marcadores de inflamación más altos se asocian con una mayor duración del tratamiento y más recaídas. Sin embargo, no está claro hasta qué punto se debe a la enfermedad de base o a un exceso de confianza en los análisis de sangre para evaluar la actividad de la enfermedad. Los tratamientos personalizados y un enfoque coherente de un médico bien informado pueden promover la toma de decisiones compartida y reducir la ansiedad experimentada por muchos pacientes con esta enfermedad. Los grupos de apoyo para pacientes pueden desempeñar un papel vital