Neuropatía sensitiva dolorosa

El tratamiento de la neuropatía sensitiva dolorosa presenta enormes problemas y en la actualidad sigue siendo inadecuado. La evaluación de los pacientes no necesariamente requiere de un neurólogo.

Desarrollo

Existen muchas causas de neuropatía sensitiva dolorosa, explican los autores. En uno de los subtipos conocido como "neuropatía sensitiva de fibras pequeñas dolorosa " solo están afectadas las fibras nerviosas A (mielinizadas pequeñas) y nociceptivas C (no mielinizadas). Los estudios indican que esta afección representa el tipo más común de neuropatía sensitiva dolorosa en pacientes mayores de 50 años. Su diagnóstico se pasa bastante por alto, y en muchas ocasiones no se llega a conocer su causa. En otro grupo de neuropatías que provocan dolor, el malestar está causado en parte por el daño de las fibras nerviosas pequeñas, pero las fibras nerviosas grandes (A) son las responsables de la propiocepción, la sensibilidad vibratoria, los reflejos de estiramiento muscular y la fuerza muscular.

Es importante distinguir entre esos dos subtipos de neuropatía sensitiva dolorosa, dado que hay mayor posibilidad de descubrir la causa subyacente cuando las afectadas son tanto las fibras grandes como las pequeñas. Independientemente del subtipo de neuropatía, el dolor generado por el daño de las fibras nerviosas pequeñas es debilitante y responde mal al tratamiento. Los hallazgos y el tratamiento de la causa es la mejor estrategia a largo plazo pero no es posible hacerlo en forma sistemática, y aun cuando es posible, el tratamiento puede no comenzar a aliviar el dolor hasta muchos meses después, o más.

Dado que la neuropatía no es la única causa de dolor en los pies, dicen, uno debe primero determinar si el malestar está causado por un nervio periférico. Los síntomas típicos del dolor neuropático relacionados con las fibras pequeñas incluyen el ardor (sensación de que los pies son un fuego), dolor cortante (descrito como producto de cuchillos, mordeduras, pinchazos y agujas), puntadas y dolorimiento en los dedos y los pies (reflejando el daño de los axones más largos). El dolor proveniente de los nervios periféricos está representado por la sensación en los pies de pinchazos, adormecimiento, rigidez, dureza o "muerto."

Frecuentemente, continúan, el dolor nervioso periférico se exacerba a la noche, pero algunos pacientes describen el dolor inducido por la presión al pararse o caminar. La historia ayudará a distinguir entre los problemas asociados con la fascitis plantar, la artritis, la bursitis, la tendinitis y, la polimialgia reumática. Las radiculopatías lumbosacras (con o sin estenosis vertebral) no dependen de la longitud del nervio y pueden ir acompañadas por espasmos musculares paraespinales y agravarse por el movimiento. El dolor en los dedos de los pies, relacionado con el atrapamiento del nervio tibial posterior en el túnel del tarso (el espacio por debajo del flexor retinaculum y por detrás del maléolo medial), puede asemejarse a la neuropatía sensitiva dolorosa. El atrapamiento nervioso en el túnel carpiano acompañado por neuropatía sensitiva dolorosa puede indicar diabetes mellitus o amiloidosis.

En los trastornos con compromiso exclusivo o predominante de las fibras nerviosas pequeñas, hay una disparidad notable entre los síntomas y el déficit neurológico observable. En la neuropatía sensitiva de fibras pequeñas típica que afecta a pacientes mayores de 50 años existe una pérdida anormal en los pies de sensibilidad al pinchazo, la cual puede extenderse en sentido centrípeto hasta el nivel de las rodillas, siendo raro que sobrepase ese límite. También puede estar disminuida la sensibilidad al tacto, mientras que otros tipos de sensibilidad están preservados.

En las neuropatías sensitivas dolorosas que afectan las fibras nerviosas grandes y pequeñas hay disminución de la sensibilidad propioceptiva, pérdida de los reflejos de estiramiento muscular y debilidad muscular, como consecuencia de la pérdida de fibras grandes. La pérdida de la sensibilidad vibratoria restringida a los dedos de los pies puede ser un hallazgo normal en los ancianos pero es anormal si se extiende hasta los tobillos. Existen dos hallazgos en el examen (físico que ayudan a distinguir el dolor del sindrome del túnel tarsiano de la neuropatía de fibras pequeñas. El signo de Tinel (hormigueo en los miembros provocado por la percusión del nervio) sobre el túnel tarsiano y sensibilidad a la presión cuando se palpa el flexor retinaculum. También habla del sindrome del túnel tarsiano la pérdida de la sensibilidad limitada al aspecto medial del pie, respetando el talón.

La evaluación inicial debe incluir una electromiografía y estudios de la conducción nerviosa, a menos que el diagnóstico ya sea conocido (por ejemplo, en un paciente con diabetes y enfermedad microvascular diagnosticada). Los estudios electrodiagnósticos son útiles en los pacientes con neuropatías sensitivas dolorosas para identificar una mononeuropatía (como el atrapamiento focal en el túnel del tarso); diferenciar una mononeuropatía múltiple (características de la vasculitis de los nervios periféricos) de una polineuropatía (la cual es simétrica) y distinguir las neuropatías axonales (neuropatía diabética) de las neuropatías desmielinizantes. En la neuropatía de fibras pequeñas los estudios son normales.

Los análisis de laboratorio deben estar relacionados con los resultados electrodiagnósticos. Si éstos son normales, la causa del dolor no será neuropática y deben ponerse en práctica estudios para descartar otras patologías, además de las pruebas para el diagnóstico de neuropatía de fibras pequeñas. La prueba del reflejo axónal sudomotor, la cual cuantifica el sudor, es un método práctico y altamente específico y sensible (sensibilidad aproximada, 80%) para documentar el daño de las fibras nerviosas pequeñas. Las biopsias de piel que demuestran la pérdida de las fibras nerviosas intraepidérmicas representan un método alternativo con una sensibilidad algo mayor para documentar la neuropatía de fibras pequeñas: aproximadamente 10% de los pacientes con prueba del sudor normal tendrá biopsias de piel anormales. Sin embargo, dicen los autores, las biopsias cutáneas no siempre pueden hacerse y el análisis morfométrico es muy trabajoso. Las pruebas cuantitativas de la sensibilidad evalúan el daño de las fibras pequeñas midiendo los umbrales del dolor y la temperatura del pie. La sensibilidad y la especificidad son inferiores a las de la biopsia de piel y la prueba del sudor depende de la colaboración y la atención del paciente.