Concepto Bobath

El enfoque Bobath es una terapia especializada aplicada a tratar los desórdenes del movimiento y la postura derivados de lesiones neurológicas centrales. Fue iniciado en Londres en la década del ‘40 por la Fisioterapeuta Berta Bobath y el Dr. Karel Bobath quienes estudiaron el desarrollo normal, qué efecto producían las lesiones del Sistema Nervioso Central (SNC), y cómo ayudar a pacientes en estas situaciones.

  Su hipótesis se basó en trabajos de varios neurofisiólogos, entre ellos Sherrigton y Magnus, que producían lesiones en el SNC de animales y luego observaban los efectos resultantes. Estudiaron la unidad motora, base de la función motora (una neurona motora y el grupo de fibras musculares que inerva).

Principios básicos del tratamiento

Debe enseñársele al niño la sensación de movimiento, no los movimientos en sí mismos. La sensación normal de movimiento le permitirá realizar movimientos normales; o sea consiste en enseñar a los niños el control de los movimientos en una secuencia correcta para evitar posteriores deformidades. Para ello lo primero sería controlar el tono muscular para dejarlo en la gradación adecuada. El intentar normalizar el tono muscular (inhibir hipertonía, espasticidad) se realiza a través de las Posiciones Inhibitorias de los Reflejos (PIR).

  

  Mediante estas PIR se inhiben los reflejos tónico-posturales que son anómalos y permiten detener centralmente la hipertonía, dando lugar a períodos breves de hipotonía, estos períodos con el tiempo van siendo cada vez más amplios. Durante estos períodos de tonicidad normal se van a establecer nuevos esquemas propioceptivos también normales a través de los ejercicios de facilitación.

  Los Bobath rompen la actividad refleja anormal por medio de una técnica especial de manipulaciones: estudian y analizan la posturas típicas del niño y lo colocan en la antítesis a estas: en lugar de flexión, extensión, en vez de prono, supinación… Estas PIR no deben ser solo posturas estáticas, sino etapas del movimiento que el niño todavía no sabe ejecutar.

  El Método Bobath se basa en la plasticidad. No se conoce exactamente el número de células en el cerebro, pero sí que es un número dijo. Tras el nacimiento el número de conexiones e interacciones aumenta y se refuerzan las conexiones con cada una de las acciones que el cerebro aprende; a esta capacidad de modelar el cerebro a través del aprendizaje se le denomina plasticidad. No podemos recuperar las neuronas muertas, pero sí reconstruir nuevas vías de conexión, y la plasticidad dependerá de la cantidad y calidad de estímulos que reciba el niño.

Enfoque Globalizador

 El Tratamiento de movimientos anormales orginados por una lesión del SNC parte de un enfoque globalizador que sigue cuatro pasos.
  1. Análisis de la Norma.
  2. Análisis de la Desviación de la Norma.
  3. Aplicación Adaptada de Técnicas de Tratamiento, es decir, de herramientas que permitan un (re)aprendizaje.
  4. Análisis del efecto que han surtido las técnicas de tratamiento aplicadas.

Posturas inhibidoras de reflejos patológicos

 Intentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertonía por medio de unas posiciones especiales que reduzcan e incluso anulen dichas posturas; anulan las reacciones tónicas que dificultan la coordinación; así a partir de ellas se procura el movimiento activo o asistido sin desencadenar los patrones de flexión o extensión. Se llevan a cabo sobre una camilla o un balón gigante de 1 metro de diámetro que sirve de soporte inestable.

  A continuación presentamos algunas de estas P.I.R.:

- Postura inhibidora de reflejos en decúbito lateral con flexión de las caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cabeza.
- Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con flexión de caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cabeza.
- Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con flexión de la cadera, rodillas, columna vertebral y hombros y cabeza en extensión
- Postura inhibidora de reflejos en decúbito dorsal con rodillas flexionadas, cadera y columna extendidas, cabeza flexionada y hombros en apoyados en la camilla
- Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con las rodillas flexionadas al extremo de la camilla.
- Postura inhibidora de reflejos en decúbito prono, con columna, caderas y rodillas extendidas y codos flexionados.

  Una vez realizadas estas P.I.R. se agregan al tratamiento ejercicios que parten de estas posiciones iniciales como pueden ser la flexión de rodillas y caderas, elevación de tronco, abducción de miembros inferiores, etc.

Ejercicios de facilitación de Bobath

Existen ejercicios de facilitación de muchos tipos:

  · Facilitación de las reacciones de equilibrio: Son movimientos automáticos compensativos que hacen posible una adaptación postural a los continuos desplazamientos del centro de gravedad del niño. Suelen utilizar el balón citado anteriormente, como por ejemplo colocar al niño en decúbito prono con los apoyados antebrazos. El niño al desplazarse el balón adelante y atrás intentará mantenerse en equilibrio por sí mismo. Otro ejercicio es colocar al niño en bipedestación sobre un balancían cogiéndole por las caderas, etc.

  · Facilitación de reacciones de protección y defensa: Desde sedestación se puede coger al niño por la muñeca de un brazo y el otro queda en extensión. Se le empuja en sentido lateral para que apoye la palma de la mano, con el codo en flexión el niño espástico apoya el dorso de la mano o en cuello de cisne. Otro ejemplo es el niño de rodillas, levantarle los brazos y soltárselos para que los apoye en una mesa delante de la cual se encuentra. O en bipedestación mantenerlo frente a una pared asistido por la cintura escapular. Se le desplaza hacia la pared para que apoye defensivamente las palmas de las manos sobre ella.

  · Facilitación del sostén cefálico: Por ejemplo, el niño en decúbito supino se le tracciona los brazos para que intente acompañar la elevación del tronco con la de la cabeza.

Mecanismo Reflejo Postural Normal

El ser humano puede moverse y realizar actividades altamente sofisticadas manteniendo al mismo tiempo nuestra postura y equilibrio, gracias a una función del Sistema Nervioso que es el Mecanismo Reflejo Postural Normal.

  En cada movimiento y cambio de postura cambiamos el lugar de nuestro centro de gravedad con respecto a la base de sustentación, y para mantenernos estáticos o movernos con destreza. Para esto el S.N.C. activa formaciones de músculos en patrones de movimiento. (El cerebro no sabe nada acerca de músculos, solo acerca de movimientos).
Pero la resistencia a la que exige la solución 2 problemas: 

El “tono muscular” del cuerpo debe ser lo suficientemente tenso como para vencer la acción de la gravedad.

Esta no debe ser tan tenso , ya que debe permitir movimientos voluntarios.

  El mecanismo Reflejo Postural Normal es el encargado de todas estas funciones, y se convierte en requisito previo para la actividad funcional normal, pero este mecanismo necesita 3 elementos importantes que son : Tono postural, Inhibición Recíproca y Reacciones Automáticas. 

TONO POSTURAL- usamos este término porque usamos el tono muscular (estado de semicontracción de los músculos) para controlar el movimiento, y la postura pensamos en patrones de movimiento y no en músculos aislados; y al hablar de posturas pensamos en la alineación que debemos observar, , en diversas posiciones, y de acuerdo a esto saber que “cadenas musculares” se encuentran afectadas (rectas o cruzadas),

INHIBICIÓN RECÍPROCA.- Es la acción simultánea y sincronizada entre músculos agonistas, antagonistas, sinergistas, fijadores. Cumpliendo el papel que les corresponde y para esto van a tener que alterar su tono constantemente. Gracias a esto podemos realizar actividades distales selectivas y de gran destreza mientras que en los ejes proximales debe haber fijación dinámica. Cuando el tono está aumentado o disminuido la inervación recíproca también se altera , así cuando el niño es hipotónico exageradamente por más que estimule no se activa la musculatura y si es que lo hace, se produce un movimiento brusco e incoordinado como el normal por desbalance de tensiones en los músculos agonistas, antagonistas, fijadores, etc. Y si tenemos un niño hipertónico que sea exagerado veremos que no hay movimiento, y no es porque no existe la suficiente tensión para movilizar la articulación, sino que el tono esta tan aumentado que no producen ningún movimiento porque se bloquean entre sí

REACCIONES AUTOMÁTICAS.- En el ser humano estas reacciones van a ser herencia de generación en generación, producto de la ontogénesis del hombre y que gracias a éstas tenemos ciertas peculiaridades al movernos, con respecto a otros animales, y estas son: Reacciones de Enderezamiento, Reacciones de Equilibrio, y Reacciones de Defensa.

1. Reacciones de enderezamiento.- Son respuestas automáticas que permiten vencer la acción de la gravedad no solo manteniendo la posición normal de la cabeza en el espacio (cara vertical, boca horizontal) sino también la alineación normal de la cabeza y el cuello con el tronco y del tronco con las extremidades esto será en sentido céfalo caudal, lo que nos permite a los fisioterapeutas realizar los giros, 1ero desde cabeza, luego de cintura escapular, cintura pélvica y por último miembros superiores y miembros inferiores. Las reacciones de enderezamiento se subdividen en:

Reacción de enderezamiento del cuello;

Reacción de enderezamiento laberíntico sobre la cabeza;

Reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza;

Reacción de enderezamiento del cuerpo sobre cuerpo;

Reacción de enderezamiento óptico;

Las reacciones de enderezamiento usan los siguientes receptores: 

Propioceptores de cabeza y cuello

Receptores vestbulares

Receptores ópticos

Receptores articulares (I, II, III)

2. Reacciones de Equilibrio.- Es una respuesta automática que nos permite establecer la postura inicial cuando se ha variado inesperadamente la fuerza de la gravedad utilizando el aumento del tono. Los receptores para el equilibrio van a ser propioceptores, receptores vestibular, receptores ópticos. 

3. Reacciones de Defensa.- Son respuestas automáticas que aparecen cuando las respuestas de equilibrio han fallado, son para su protección y veremos que para no caer el niño pondrá las manos. Primero aparecerá hacia abajo, adelante, a los costados y por último hacia atrás. 

Mecanismo Reflejo Postural Anormal

Cuando existe alguna lesión o interferencia en cualquier parte del recorrido del Sistema Nervioso Central, o del Sistema Músculo Esquelético el Mecanismo Reflejo Postural Normal podría alterase. 

A nivel muscular si se lesiona o altera el Mecanismo Reflejo Postural normal se va a interferir, en el músculo bioquímicamente existirá una alteración ya que existe un circuito de información de retorno, pero el proceso químico que va a originar la contracción adecuada muscular no se da.

Si el problema es periférico, se encontrará alterada o interferido el circuito de entrada y de salida de la médula espinal a nivel de raíces nerviosas, también originará alteración del Mecanismo Reflejo Postural Normal ya que no podría percibirse sensación y por lo tanto no sube información ni tampoco hay respuestas.

Cuando el compromiso comienza a nivel medular se puede encontrar algunas características de patrones anormales que son : el empuje extensor, retirada flexora y extensión cruzada, respuestas que van a aparecer a una estimulación esteroceptiva, propioceptiva, cutánea y que se va a manifestar, de repente por un incremento de los componentes extensores o con un aumento de los componentes flexores o una flexión y extensión

El Empuje Extensor

El de Retirada o Flexor

La Extensión Cruzada

  Estos reflejos van a estar presentes en los compromisos que impliquen falta de control a nivel medular, donde haya una lesión a nivel de la vía piramidal en cualquiera de los dos haces cruzados o directos, y que no permitan la inhibición adecuada de estos mecanismos y por lo tanto se liberan.

  Cuando la lesión es a nivel de tallo aparecen las llamadas reacciones tónicas(las reacciones tónicas son respuestas primarias que se prolongan en su desaparición o que nunca desaparecen) El hablar de Mecanismo Reflejo Postural Anormal es hablar de reacciones tónicas, es hablar de patrones anormales. Las reacciones tónicas son respuestas no voluntarias que varía con el tono y que producto de la aparición del tono pueden aparecen movimientos que tiene ciertas características de desviación de la normalidad.

Tónico Cervical Asimétrico .- Es una reacción primaria que dura entre 0 y 4 meses de vida, tiene una evolución ascendente y una involución y que en la intensidad puede variar entre 1, 2, 3, meses y 4 ó 5 meses, El tónico cervical asimétrico aparece previo a la preparación para el rolido.

Tónico Cervical Simétrico .- No es una respuesta primitiva o primaria sino que aparece también previo o como preparación para los 4 puntos (algunos autores refieren que aparece entre los 6 y 8 meses) su persistencia trae patrones anormales

El Tónico Laberíntico.- Este reflejo anormal es evocado por cambios en la posición de la cabeza en el espacio, que estimular los órganos otolíticos de ambos laberintos.

Reacción Positiva de Apoyo .- Es la modificación estática del empuje extensor espinal, convertido a un miembro en rígido pilar de co-contracción para el soporte del peso (reflejo de parado) se produce por doble estimulo:

Táctil ; es decir por el contacto de la yemas de los dedos del los pies con el piso.

Propioceptivo ; es decir por la presión que dé como resultado la elongación de los músculos intrínsecos del pie.

REACCIONES ASOCIADAS .- son quizás las más importantes de todos los reflejos tónicos anormales, siendo responsables más que ningún otros del desarrollo de contracturas y deformidades, son respuestas no voluntarias que aparecen al esfuerzo o la iniciación de alguna actividad nueva, el estrés o la pérdida del equilibrio, o la falta de equilibrio que involucra ejes, movimiento en masa globales.

Sinergias .- Pueden ser flexores o extensores y pueden ser para MMSS como MM, tienen características estereotipadas y que siempre que lo provoquemos o evoquemos tendrán las mismas características.

Sinergia Flexora del Miembro Superior

Sinergia Extensora de Miembro Superior

Sinergia Flexora de Miembro Inferior

Sinergia Extensora de Miembro Inferior

Sincinecias .- Son movimientos involuntarios que por lo general aparecen en el otro hemicuerpo o en el otro segmento y muchas veces aparece por imitación o el movimiento en el lado afectado y aparece en el lado sano.

Recursos Técnicos del Concepto Bobath

Entre las técnicas de tratamiento de Bobath se encuentran los hoy llamados “Recursos Técnicos” que tiene su fundamento en la activación selectiva de ciertos receptores.
Entre los recursos técnicos que aplica Bobath tenemos:

  Tapping (percusión o golpeteo).- Tenemos 4 tipos de tapping que utiliza Bobath: 

Tapping inhibitorio.- se aplica en el músculo antagonista por inervación recíproca este se va a activar y el músculo fuerte o hipertónico se va a inhibir.

Tapping estabilizador.- este tipo de tapping se aplica en los músculos agonistas y antagonistas porque como su nombre lo dice se pretende la estabilización del eje el cual estamos tratando.

Tapping de barrido.- este tipo de tapping su aplica siguiendo la dirección de las fibras de un músculo. Es un tapping con deslizamiento.

Tapping alterno.- nos va a servir cuando queramos regular la inhibición recíproca, ya no estabilizar una postura porque si estabilizamos una postura se quedan ambos grupos contraídos, pero no me da una función.

  Colocación o “Placcing”.- Es el ajuste postural que se debe dar en cierto grupo muscular para vencer la gravedad originando una contracción o de repente mantener o movilizar un segmento. Esta colocación actúa bajo el principio neurofisiológico de que la acción de la gravedad hace que se produzca una contracción y da la responsabilidad de mantener la postura.

  Presión.- Cuando hacemos las maniobras facilitatorios realizamos un ajuste de los ejes, esta presión es aproximación. Al realizar esta maniobra estamos estimulando propioceptores. Al realizar la presión estamos haciendo que el niño comienza va conocer la sensación del peso del cuerpo sobre sus articulaciones.

  Contacto Manual.- Es la aplicación de las manos en busca de relacionarse con el paciente, además de servir como una forma de buscar la relajación .

  Tracción..- es la separación de las carillas articulares que se aplica en los momentos de la facilitación. 

Preparación-Facilitación

Cuando surge este Método , tenía como principio básico lo que se conocía como “Inhibición- Facilitación”, es así que a través de la evolución del método esto ha ido variando y con la terminología actual a esto se le conoce ahora como “Preparación-Facilitación”. 

  1. LA PREPARACIÓN .- Basada en la inhibición de las posturas patológicas provocadas por las reacciones tónicas presentes en el niño con una parálisis Cerebral espástica. La inhibición es un factor importante en el control de la postura y el movimiento. Es un mecanismo neurofisiológico que se da también a nivel central donde centros superiores van a ejercer influencia diversa con la finalidad de regular el movimiento. Cuales van a ser los principales objetivos de la preparación:

Regular el Tono muscular

Regulación sensorial.

Regulación músculo esquelética en relación al alineamiento.

Regulación de la inervación recíproca en relación a patrones disociados del movimiento.

Devolver la propiedad viscoso elástica del músculo

Mejorar la elasticidad de fascias y ligamentos y aponeurosis.

Conseguir la Calma Motriz

  La preparación se divide en 2 principales fases si se quiere entender así : 

Las Posturas Imhibitorias Reflejas (P.I.R) que son posturas antagónicas a las que el paciente acepta como normales , su objetivo principal es dar sensación de postura.

Las Modalidades de Movimiento de Inhibición Reflejo (M.M.I.R.) surgieron como un complemento o un perfeccionamiento de las P.I.R. busca dar sensación de movimiento normal.

  Las consideraciones generales que se deben tener para realizar la preparación son : 

-La inhibición es un proceso dinámico, donde la iniciamos desde una postura de inhibición y a continuación la seguimos de las modalidades de Movimiento de inhibición reflejo.
-El fisioterapeuta deberá evaluar y definir los patrones de anormalidad.
-Los patrones inhibitorios deben iniciarse con un movimiento de rotación y debe iniciarse donde las zonas de control de los ejes proximales (Cabeza, Cintura escapular o pélvica). También deben considerarse los conceptos de actividad puente, puntos de apoyo y superficies de apoyo. 

  La preparación debe realizarse en sentido céfalo caudal o sea de proximo a distal y si consideramos que la posición de la cabeza genera cambios en el tono y la postura por influencia laberíntica, propioceptiva y óptica, es allí donde debemos iniciar el proceso de preparación.La preparación sigue una secuencia ontogenetica del neurodesarrollo:

Alineación de la cabeza

Alineación de cintura escapular y pélvica

Alineación de hombros y caderas.

Alineación de codos y rodillas

Alineación de muñecas y tobillos.

Alineación de carpo y tarso.

Alineación de metacarpofalángicas y metatarsofalángicas.

Alineación de falanges dístales.

  2. FACILITACION .- Una vez obtenida la inhibición de los Patrones anormales y de la hipertonía o durante la misma, vamos a estimular no en forma directa sino indirecta, la aparición de las Reacciones de enderezamiento y de las reacciones de equilibrio, bases de la actividad motora normal.

  El objetivo de la facilitación es llevar al niño con parálisis cerebral a que realice todas las etapas del desarrollo motriz con patrones normales. La facilitación viene a ser la aceleración de todo proceso biológico normal, en donde con ciertas maniobras utilizando los neuroreceptores con la finalidad de obtener fundamentalmente la activación de reacciones automáticas.

  Debemos hacer una diferenciación para la aplicación de esta etapa de facilitación ,que va a variar según el tipo de lesión , si es un cuadro espástico deberemos colocar al niño en una postura de relajación, realizar la preparación y luego la facilitación, si es un atetósico un atáxico usaremos la preparación y la facilitación al mismo tiempo. 

  Se pueden distinguir 2 momentos en la maniobra de facilitación la aceleración y la desaceleración, la aceleración la acompañaremos de una tracción y la desaceleración de una aproximación. En el proceso de facilitación vamos a tener 3 momentos :

Dado el estímulo se producirá una respuesta y esta se traducirá en una postura

Se realizará la estabilización de la postura aunque esta fuera intermedia.

Desplazamiento durante la postura de entrada y salida de la postura.

  Bobath usa “puntos clave” o “zonas claves” desde donde se realizará las tomas para facilitar al niño, que son : cabeza, hombro, cadera y tronco, entre las más importantes y entre las secundarias la rodilla, pie , codo y mano.
  Al realizar las maniobras de facilitación se acompañará de la aplicación de los recursos técnicos ya antes mencionados