El uso de opioides en el manejo del dolor

El dolor es una de las causas más frecuentes de queja de los pacientes ante el médico y, en general, la intensidad al visitarlo es de fuerte a muy fuerte, o bien, moderada pero de larga evolución.1,2 Cerca de 30 millones de mexicanos están afectados por el dolor, de los cuales 20 millones tienen dolor crónico, y 10 millones experimentan dolor agudo como resultado de un accidente o de una cirugía.3 El dolor no identificado o no tratado afecta al individuo en su calidad de vida, aumenta su incapacidad funcional, altera su esfera emocional (ansiedad, depresión, temor) e interfiere con su sueño.4

La meta principal de un manejo adecuado del dolor es proporcionar analgesia rápida y efectiva. En muchos ejemplos esto incluye el uso de tratamientos farmacológicos tales como paracetamol (PAC), analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AAINEs), opioides y coadyuvantes neuromoduladores, como los antidepresivos, anticonvulsivantes, clonidina y/o nabilona, dependiendo de la intensidad, tipo y duración de la molestia.

En aquellos pacientes en quienes no se alcanza una analgesia adecuada con PAC y AAINEs, los opioides son una opción importante a considerar, ya que son los analgésicos más potentes y eficaces que se pueden obtener y, de hecho, varias sociedades médicas recomiendan su uso para tratar varias entidades patológicas dolorosas.5-8

Para continuar expandiendo el conocimiento sobre el uso de los opioides como opción terapéutica, se hizo un gran número de cartelones en la reciente reunión de la American Academy of Pain Medicine (AAPM) y la American Pain Society (APS) (2008). De más de 431 pósters que se presentaron sobre diversos tópicos relacionados con el dolor, cerca de 20% mencionaron el uso de opioides.

El propósito de este artículo es recuperar lo más sobresaliente de dichas presentaciones, con especial énfasis en el uso de los analgésicos opioides para el manejo del dolor. La mayoría de estos trabajos fueron separados y condensados en tres grandes secciones: sistemas y reglas, nuevos analgésicos opioides y sistemas de liberación, y formulaciones opioides resistentes a la adulteración y disuasivas al abuso. Aquí abordamos la primera parte.

Costos de la medicación en dolor crónico

El costo anual debido al no-tratamiento o al subtratamiento de los pacientes con dolor crónico, en los Estados Unidos, es de cerca de 60 billones de dólares, a costa de los pagadores de impuestos, debido a que los enfermos tienen más inasistencias a sus trabajos, menores ingresos, menor productividad y más gastos médicos al año.9 Cunningham y colaboradores evaluaron en qué medida los programas de rehabilitación reducen el uso de las medicaciones analgésicas y, por ende, disminuyen los costos al paciente.10 En un estudio de cohorte prospectivo sobre los costos de la medicación analgésica, se contactaron 177 pacientes con dolor crónico no-maligno en un programa de rehabilitación de tres semanas, al cual le dieron seguimiento de seis meses; 112 pacientes completaron el protocolo. Los autores tuvieron la colaboración de los farmacéuticos; y haciendo la contabilidad del costo total hubo un ahorro de 30%, al término del estudio, en comparación con los costos de otro grupo control de pacientes, en sus gastos de admisión, opciones de tratamientos costo-efectivos y en condiciones de dolor crónico. De ahí que los programas de rehabilitación y otros programas integrales puedan proveer beneficios, no sólo económicos, también fisiológicos y psicológicos a estos pacientes.

Metas no logradas en el manejo del dolor

En los Estados Unidos el tratamiento insuficiente del dolor es, con mucho, algo frecuente. Sólo 25% de los pacientes que lo sufren tienen un tratamiento adecuado. 11 Dos terceras partes de los pacientes con dolor crónico fuerte a muy fuerte, no relacionado al cáncer, ha estado viviendo con dolor subtratado o no tratado, por al menos cinco años. Vo y colaboradores realizaron una revisión de 600 pacientes que sufrían de dolor crónico o agudo para determinar su impacto sobre la calidad de vida de estas personas y su productividad en el trabajo.12 Los resultados revelaron que el dolor crónico tuvo una repercusión significativa sobre las actividades diarias y la calidad de las relaciones personales; 79% de los pacientes con dolor crónico reportó que éste interrumpía sus ocupaciones de la vida diaria, y 67% indicó que estaba influyendo negativamente en sus relaciones interpersonales.

Hay una gran variedad de barreras para el manejo efectivo del dolor que continúan contribuyendo a su subtratamiento. Asimismo, Vo y su equipo en el mismo trabajo interrogaron a 491 médicos de diversas especialidades (médicos de primer contacto “MPC”, médicos urgenciólogos, cirujanos ortopedistas y especialistas en Medicina del Dolor, entre otros) para identificar cómo sienten el que sus metas no hayan sido alcanzadas respecto al tratamiento adecuado del dolor y considerando la accesibilidad de los opioides. Los resultados mostraron que 94% de los médicos entrevistados sintieron que había dificultades para el manejo apropiado del dolor. Además, 79% de los médicos opinaron que la complacencia de los pacientes con la administración de la medicación analgésica fue menor que óptima.13 Finalmente, 96% de los médicos indicaron que sus enfermos en condiciones de dolor crónico despertaron frecuentemente durante la noche, a causa de dolor intercurrente.

Dicho estudio también enmarca los cambios asociados necesarios para lograr el manejo adecuado del dolor en los pacientes.

Una barrera significativa para el control apropiado y efectivo del dolor es la escasa cantidad de especialistas en Medicina del Dolor (Algólogos) para satisfacer la demanda de millones de pacientes que están sufriendo situaciones complejas de dolor, con sólo seis especialistas certificados en Algología por cada 100,000 pacientes.14 Estas estadísticas limitan en forma muy importante las opciones que los MPC tienen para consultar o referir a sus pacientes con dolor rebelde a un especialista.

Beck y colaboradores examinaron el modelo de Medicina del Dolor de Pro-Care, un servicio de rehabilitación primaria comunitaria que recomienda la colaboración entre los especialistas y los MPC para cumplir con las necesidades de los pacientes con dolor persistente.15 Este estudio involucró la evaluación de la calidad de vida de 500 personas que recibieron tratamiento de Pro-Care,15 que provee información educacional a la comunidad de MPC, da facilidades para referir a los algólogos y un modelo de cuidado colaborativo, seguido por un aumento significativo en las variables de la calidad de vida, incluyendo la actividad general, caminata, estado de ánimo y actividades cotidianas. El resultado demostró que este modelo de cuidado colaborativo es una herramienta efectiva que puede ser replicada en estudios prospectivos más amplios.

Otro obstáculo importante para el manejo adecuado del dolor es la falta de conocimientos médicos actualizados, investigación y guías clínicas para el manejo efectivo del dolor. Por ejemplo, aun cuando en las guías se ha recomendado el uso de opioides por horario, para el tratamiento del dolor crónico, no se sabe qué tantos médicos se adhieren a estas recomendaciones.16 Álvarez y sus colaboradores analizaron las recetas recabadas en las farmacias, para examinar el uso relativo de opioides de larga acción (formulaciones de liberación modificada; opioides de larga acción, OLA) versus opioides de corta acción (OCA), para el tratamiento de condiciones de dolor crónico. Se analizaron un total de 3,993,011 episodios de tratamiento con opioides sobre un período de tres años.17 Los resultados revelaron que 85% de todas las condiciones de dolor crónico fueron tratadas con OCA. Además, aunque algunos algólogos fueron más propensos a prescribir OLA para el dolor crónico que los no especialistas, ambos, tanto algólogos como no especialistas, prescribieron OCA (>80%) para el dolor crónico. Se desconoce qué tanto de los OCA prescritos fueron usados por horario para el dolor persistente continuo, pero estos resultados inducen a llevar a cabo mayores estudios para promover las prácticas adecuadas para la prescripción y adherencia a las propuestas en las guías clínicas publicadas.

Finalmente, se llevaron a cabo diversos estudios para identificar patrones y vacíos en los conocimientos de médicos y enfermeras, y sus actitudes y prácticas relacionadas con el manejo apropiado del dolor.18,19 Ciento noventa y cinco afiliados a la Texas Medical Association completaron una encuesta sobre las herramientas usadas por ellos para controlar el dolor con eficiencia, barreras para su control efectivo y actitudes acerca de las prescripciones de opioides a pacientes con historia de abuso de drogas.18 El resultado demostró que los médicos piensan que las barreras más importantes para realizar un tratamiento efectivo del dolor son tiempo insuficiente, pacientes problemáticos y actitudes de los familiares respecto al uso de opioides, temor al escrutinio regulatorio, falta de conocimientos y dificultades económicas para obtener los opioides. Además, 40% de estos médicos cree que el uso de opioides causa adicción, 13% se rehusaría a prescribirlos a pacientes con historia de abuso y 4% se rehusaría por completo a tratar a ese tipo de personas. Finalmente, aún cuando el uso de la escala numérica analógica es aplicada por la mayoría de los médicos encuestados (70%), sólo 67% de estos cree que esta escala es útil y precisa.

Un estudio similar examinó las creencias sobre el dolor y la analgesia de un grupo de 286 enfermeras del Nurse Oncology Education Program in Texas.19 Las encuestadas reportaron que lo principal en las barreras para el manejo adecuado y efectivo del dolor son las actitudes de los pacientes y sus familiares, las actitudes y prácticas de los médicos, las diferencias culturales, las barreras en las comunicaciones y el apremio para el tiempo de atención. Además, 51% indicó que tuvo de primera mano el rechazo de los médicos para prescribir la medicación adecuada contra el dolor del paciente. Veinte por ciento indicó que había tenido que limitar el número y la frecuencia de dosis de opioides; 4% se rehusó a prescribir opioides y 1% rechazó tratar pacientes con antecedentes de abuso de drogas.

Estos datos nos revelan que los sistemas de cuidado de la salud requieren de mejoramiento, y que médicos y otros profesionales de la salud pueden necesitar mayor educación para proveer el manejo apropiado del dolor y optimizar la evolución positiva de pacientes con dolor agudo o crónico.

Abuso y mal uso de los analgésicos prescritos

En un reporte reciente, elaborado por la Administración de Servicios en Abuso de Substancias y Salud Mental (SAMSHA, por sus siglas en inglés), los analgésicos fueron los fármacos más comunes de primera elección para los abusadores. Cerca de 500,000 personas usaron oxicodona de liberación controlada con fines no médicos.20 Sin embargo, la mayoría de las personas de 12 años y mayores que obtuvieron los analgésicos con propósitos no médicos recibieron éstos de  amigos y/o familiares, no por “venta a la vuelta o por ahí”, de múltiples farmacias o médicos. En abundamiento, Katz y su equipo21 examinaron recientemente la epidemiología de los productos opioides por prescripción para abuso o diversión en los Estados Unidos; de 2002 a 2003 se prescribieron 190 millones de productos opioides, que representan 9.4 billones de dosis. De acuerdo con el National Survey of Drug Use and Health (NSDUH), más de 11 millones de personas en 2005 usaron opioides con fines no médicos, lo cual significa que una de cada cinco dosis de los opioides prescritos fueron usadas para diversión y con fines inapropiados.

Debido al aumento sustancial del mal uso, abuso y diversión de la medicación contra el dolor se presentaron, en la reunión de la AAPM y la APS, muchos estudios enfocados sobre las características de los pacientes que demuestran un comportamiento aberrante relacionado con el uso de drogas, así como del establecimiento de programas accesibles para apoyar a los médicos en el manejo del dolor y a los pacientes que tengan historias de abuso, mal uso de drogas o para diversión. Webster realizó una revisión de expedientes, en forma retrospectiva, con la finalidad de determinar las variables personales que estuviesen relacionadas con los motivos autorreportados para la búsqueda de las drogas.22 Cuarenta pacientes que estaban bajo tratamiento por adicción a opioides fueron incluidos en este estudio. Los resultados revelaron que el propósito inicial más común para el uso de opioides fue la prescripción médica para tratamiento del dolor (70%). Los motivos para la búsqueda de opioides fueron dependientes de la edad, los sujetos menores de 30 años buscaron opioides para usos recreacionales y los mayores de 30 los buscaron para el tratamiento del dolor a través de prescripciones. Estos resultados indican que la edad puede ser un factor dependiente para la motivación inicial en la búsqueda de opioides. Deben ser llevadas a cabo mayores investigaciones sobre los motivos para obtener opioides para abuso.

En dicha reunión también se presentaron estudios que examinaron las características y la evolución de las personas enroladas en el programa de un farmacista de la Clínica de Desapego a los Opioides, que se apoya con los MPC para el manejo de pacientes con dolor crónico no maligno que desarrollaron una conducta aberrante al fármaco o el mal uso de las substancias, o corrían riesgo de abuso.23-25 Wiedemer y colaboradores compararon las características de 401 personas que estaban recibiendo opioides y fueron referidas a la clínica, con aquéllas (n=418) que no fueron referidas.24 En general, los pacientes enrolados en la clínica fueron más jóvenes, la mayoría tendientes a estar desempleados y solteros, en comparación con los no enrolados en un programa. Estos pacientes tuvieron una alta prevalencia de dolor lumbar bajo, artrosis, depresión y trastorno de adicción.24

Becker y sus colegas se propusieron determinar las características demográficas y clínicas de los pacientes que hubiesen sido enrolados y después retirados de la Clínica de Desapego a los Opioides debido a la falta de consistencia para cumplir con el tratamiento.23 Estos resultados indicaron que la mayoría de los pacientes retirados de la Clínica de Desapego a los Opioides, durante un período de dos años (n= 86), tuvieron más de una situación de dolor (33%), historia de abuso de substancias (59%) y un diagnóstico de trastorno mental activo (66%). Además, las causas más comunes de retiro de estos pacientes fueron las pruebas positivas a sustancias ilegales (47%).

Wiedemer y colaboradores también llevaron a cabo una revisión retrospectiva de 196 expedientes de pacientes referidos a la Clínica de Desapego a los Opioides, para identificar predictores de resolución al comportamiento aberrante sobre un período de un año.25 Los resultados mostraron que casi la mitad (44%) de los pacientes admitidos a esta Clínica resolvieron su comportamiento aberrante dentro del año. El antecedente histórico de adicción a la cocaína es un predictor de mala evolución y oportunidad de fallar al programa. En contraste, cada diagnóstico adicional de dolor redujo las desventajas de fallar al programa en 14%. Estos resultados sugieren que los pacientes con múltiples condiciones dolorosas tienden a resolver sus conductas aberrantes a las drogas dentro de la Clínica de Desapego a Opioides, posiblemente a consecuencia de una mayor y muy fuerte motivación por el alivio del dolor. Sin embargo, más investigación sobre este tópico está garantizada.

Estos estudios demuestran que los MPC están involucrados en el manejo de los pacientes con dolor con un alto grado de comorbilidades y, en muchos casos, esos pacientes con comorbilidades psiquiátricas y adictivas fueron referidos a un programa, tal como es la Clínica de Desapego a los Opioides, para asistencia en la administración y manejo de opioides en dolor crónico no maligno. Debido a que la razón principal para referirlos y rechazarlos de estas clínicas es el mal uso y el abuso de drogas, hay una clara necesidad de proveer educación tanto a médicos como a pacientes acerca de las intervenciones que son necesarias para los pacientes con riesgo alto, con estructuras y guías que requieran, con la finalidad de obtener mayores éxitos en los programas de tratamiento contra el dolor y contra abuso de substancias. Además, estos datos sugieren que las prácticas estructuradas, como las que se siguen en las Clínicas de Desapego a los Opioides, pueden ser medidas muy útiles para ayudar a los MCP en el manejo de pacientes que requieren analgésicos opioides como un componente para el manejo del dolor crónico.