Gonartrosis (artrosis de la rodilla)

¿Qué es la artrosis de la rodilla?

La articulación de la rodilla es un triple encaje de huesos: las dos protuberancias del extremo inferior del fémur, llamadas cóndilos, se engranan con las superficies cóncavas respectivas de la tibia, llamadas platillos tibiales. Por otra parte, la rótula o patela se engrana con ambos cóndilos femorales.

Tenemos por tanto la articulación femorotibial, dividida en compartimento medial (del lado de dentro de la rodilla) y compartimento lateral (del lado de fuera de la rodilla); y la articulación o compartimento femoropatelar. La zona de contacto entre los huesos de estos engranajes está recubierta por una capa llamada cartílago, que permite distribuir las cargas y disminuir el rozamiento entre los huesos con los movimientos de la articulación.

La artrosis supone una destrucción progresiva delcartílago, por envejecimiento o bien por rozamiento cuando su superficie, por golpes, infecciones, etc. se hace irregular. El hueso que antes se recubría del cartílago comienza a sufrir cambios, espesándose y produciendo salientes llamados osteofitos. La artrosis de rodilla supone entonces la pérdida del cartílago en cualquiera de los tres compartimentos de la articulación de la rodilla.

Esta enfermedad afecta más a las mujeres a partir de los cuarenta años, es muy rara antes de los treinta años y es la artrosis más frecuente, seguida de la cadera.

¿Qué causa la artrosis de rodilla?

Se llama gonartrosis primaria cuando no se encuentra una causa. No obstante se asocian determinados factores de riesgo

• La edad es el factor más ligado a la aparición de artrosis.
• La obesidad
• La artrosis generalizada
• Los deportes de impacto como fútbol, baloncesto, etc. Su práctica durante años puede en algunos casos sobrecargar la articulación llevándola a la artrosis.
• Lo mismo se puede decir de los trabajadores de fuerza: empleados de la construcción, estibadores, etc.

La secundaria es consecuencia directa de:

• Trastornos del desarrollo fetal (es decir, que se producen ya en útero materno durante el embarazo) como las displasias de rodilla, que disminuyen la congruencia, es decir el grado de encaje articular.
• Fracturas articulares con fragmentos que no quedan en buena posición.
• Enfermedades reumáticas
• Enfermedades por depósito de sustancias en la articulación
• Infecciones articulares
• Flujo de sangre insuficiente a los cóndilos del adulto, que se tienden a colapsar: es la osteonecrosis o necrosis ósea vascular.
• Flujo de sangre insuficiente a los cartílagos de crecimiento de la rodilla (niños y adolescentes), que alteran la forma articular: son las osteocondritis.
• Extirpaciones de menisco, sobre todo del menisco externo
• Lesiones de los ligamentos cruzados que produzcan inestabilidad de la rodilla.
• Lesión del ligamento colateral externo que provoque inestabilidad. El interno es raro que lleve a una artrosis.
• Alteraciones excesivas en los ejes de la rodilla: genu varo, cuando en posición de firmes las rodillas están muy separadas ("piernas de vaquero"). Genu valgo, cuando las rodillas está muy juntas pero los tobillos muy separados ("piernas en X"). Muy graves tienen que ser para provocar artrosis.

¿Qué síntomas produce?

El dolor

El dolor es síntoma básico, que lleva al paciente a la consulta médica. El dolor de tipo "mecánico" aumenta cuando comienza a moverse o caminar. Si continúa moviendo la articulación el dolor cederá para al cabo de un tiempo volver a incrementarse. Con reposo cede.

Cuando evoluciona se notan chasquidos con el movimiento, que se va limitando progresivamente.

En la artrosis femoropatelar el paciente nota el dolor en la parte delantera de la rodilla, y a veces se refleja en la cara posterior (el hueco poplíteo). Es típico que aumenta con las escaleras, y sobre todo al bajarlas. Si está mucho tiempo sentado con las rodillas dobladas, el dolor obliga al paciente a levantarse porque con la rodilla estirada el dolor se calma.

En la artrosis femorotibial el dolor se nota en la cara de dentro, de fuera, o ambas, de la rodilla. En algunos casos puede hacerse difuso o notarse sólo en el hueco poplíteo. Aumenta al andar por terreno irregular. En casos avanzados duele incluso con la marcha por terreno llano.

Limitación progresiva de la movilidad de la articulación

Con el tiempo aparece la contractura o rigidez de rodilla, que la deja en una posición de flexión, siendo imposible estirarla. De tal modo que los gestos de la vida cotidiana como atarse un zapato, entrar en la bañera o subir a un autobús, se vuelven muy difíciles o imposibles.

Puede haber fases de aumento de dolor, llamadas crisis o brotes. El dolor se hace inflamatorio: se incrementa por la noche y el reposo no lo elimina. La rodilla entonces se inflama, enrojeciendo, se engruesa y aumenta de temperatura su piel.

¿Qué pruebas se pueden pedir?

Radiografías de la zona

El espacio articular es la región de unión entre los dos huesos de la articulación, que en la placa radiográfica aparece aparentemente vacía, pero realmente está ocupada por el cartílago, que es invisible a los rayos X. En la artrosis la destrucción de cartílago hace que dicho espacio se estreche: es el pinzamiento articular.

El hueso de la zona aparece muy blanco (se compacta resaltando más a los rayos X).

Se aprecian salientes en forma de pico en los bordes (osteofitos).

Para el diagnóstico de la artrosis no se necesitan más pruebas pero para el estudio de las posibles causas y según la sospecha del médico, pueden ser necesarias:

Análisis del líquido articular

Enfermedades de depósito, reumatoideas, infecciones.

Técnicas de imagen

Como el TAC (escáner o tomografía axial computerizada) o la RMN (resonancia magnética nuclear), útiles para valorar por ejemplo una posible necrosis avascular de cóndilo femoral, osteocondritis, lesiones ligamentosas o meniscales, etc.

¿Cómo se diagnostica?

Se diagnostica mediante la exploración que realiza el médico tanto del dolor como de la movilidad, unido al aspecto de la articulación en las radiografías. El aspecto de las radiografías puede no corresponderse con el sufrimiento del paciente ya que un paciente casi sin molestias puede tener imágenes radiográficas muy alteradas y viceversa.

Las radiografías pueden descubrir las causas de la artrosis. Por ejemplo las displasias, condrocalcinosis, necrosis y osteocondritis cuando están muy avanzadas muestran imágenes radiográficas características, aparte de la artrosis secundaria.

¿Qué otros trastornos pueden producir dolor de rodilla?

• Lumbociática
• Lesión de nervios que recogen las sensaciones de la rodilla.
• Enfermedades o roturas de los tendones que se anclan en región de la rodilla (tendinitis de la pata de ganso, tendinitis del tendón patelar, etc)
• Lesiones meniscales o ligamentosas de la rodilla
• Alteraciones en fémur o tibia: osteonecrosis cuando todavía no ha producido la artrosis, tumores, infecciones, fracturas que han pasado desapercibidas.
• Alteraciones en la arteria poplítea (aneurismas, etc)
• Un quiste poplíteo: una especie de bolsa, formada habitualmente a expensas de una zona más débil de la pared capsular de la rodilla. Esta zona resiste mal la presión articular y se deforma hinchándose como un globo.
• Lesiones de la cadera (en algunos casos se manifiestan con dolor de rodilla en vez de cadera)

En fase de inflamación se deben descartar las enfermedades reumáticas y una infección aguda.

¿Cómo evoluciona la artrosis de rodilla?

Habitualmente es una enfermedad de curso muy lento. En la mayoría de los casos no hay crisis pero el dolor y la pérdida de movilidad se hacen progresivas, además de reducirse la distancia que puede recorrer sin dolor.

Es frecuente que se vea interrumpida por crisis dolorosas que corresponden a pérdidas localizadas de cartílago. Una vez concluida la crisis el dolor mecánico residual es algo mayor que previamente y la movilidad más reducida.

Las artrosis secundarias a irregularidades del cartílago (fracturas, infecciones, etc) evolucionan con más rapidez porque ya desde el principio hay un rozamiento articular aumentado que desgasta más el cartílago.

En ciertos casos la evolución es rápidamente destructiva, en meses.

La evolución puede valorarse en cada consulta con las diversas tablas o índices de movilidad, dolor y capacidad de realizar actividades. Todas son útiles pero lógicamente la tabla empleada para la primera valoración es la que se utilizará en las sucesivas y no se debe cambiar porque se alteraría la comprensión de la evolución.

¿Cómo se trata?

Primeras Fases:

El tratamiento en las primeras fases se basa en la medicación adecuada y una buena fisioterapia.

Fármacos

• Analgésicos puros (sólo actúan contra el dolor) como el paracetamol. Constituyen el tratamiento inicial, por sus escasos efectos secundarios.
• Analgésicos con efecto antiinflamatorio como el ibuprofeno o el diclofenaco. Útiles en los cuadros de agudización, pero se deben administrar con cuidado en el anciano y ante trastornos renales y hepáticos no graves. Si son graves o el paciente tiene úlcera gastroduodenal no deberá tomarlos.

No se debe tomar cortisona o medicamentos similares. Además, los medicamentos que intentan frenar la artrosis, como el sulfato de glucosamina, son de acción lenta (su efecto tarda semanas o meses en manifestarse) pero se toleran muy bien y permiten bajar las dosis del resto de los fármacos.

Rehabilitación

Es muy importante y se basa en la gimnasia de mantenimiento. En determinados casos se pueden asociar ciclos de masaje descontracturante, electroterapia y ultrasonoterapia en un centro especializado de rehabilitación.

Los ejercicios que el paciente debe realizar tonificarán la musculatura del muslo y estirarán la articulación. Deben ser progresivos, suaves e indoloros para evitar fracturas, ya que la articulación se vuelve rígida, y para evitar rozamientos bruscos en el cartílago ya de por sí desgastado.

Segunda fase:

Se basa en los tratamientos "intraarticulares", que introducen sustancias en el interior de la articulación. Producen mejorías temporales, pero se debe tener cuidado con el riesgo de infección articular que implica:

Extracción del derrame, o líquido articular sobrante

Útil cuando hincha tanto la articulación que duele e impide la movilidad.

Inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico

Mejoran la calidad del líquido articular y protege el cartílago, pueden ser beneficiosas en pacientes con artrosis poco evolucionadas y sin derrame.

Inyecciones intraarticulares de corticoides

Útiles en casos inflamatorios siempre que se descarte una causa infecciosa, porque los corticoides disminuyen las defensas del organismo.

"Sinoviortesis"

Se trata de inyecciones de radioisótopos (sustancias radiactivas) suaves, que intentar destruir la sinovial para que se produzca menos derrame articular

Lavados artroscópicos con suero estéril

Los lavados artroscópicos pueden ser útiles en casos de derrame crónico, para eliminar residuos y revitalizar el cartílago que queda.

Cuando el dolor no se puede controlar o la limitación invalida al paciente se indica la cirugía, con varias opciones según la actividad física, el estado de los huesos y el grado de lesión:

Artrodesis

Se funde el fémur con la tibia, de forma que la articulación desaparece. El problema es que la rodilla queda inmóvil. Se puede indicar en trabajadores de fuerza con gran destrucción artrósica, pero es una técnica raramente empleada.

Osteotomía

Se realizan cortes en el hueso tibial de forma que se cambia la orientación de los ejes de la rodilla: se descarga la zona afectada y se aumenta la carga sobre el resto. Se indica en personas jóvenes o maduras con lesión en un sólo compartimento y buena movilidad.

Artroplastia de rodilla

Consiste en la sustitución de la articulación por una prótesis. Es una intervención habitual en el Sistema Nacional de Salud pero con una serie de riesgos y complicaciones que el paciente debe comprender y sopesar.

¿Qué puede hacer el paciente?

• Hacerse revisiones periódicas por su médico, para ver la evolución y ajustar la medicación.
• Aplicarse calor local (ducha caliente, manta eléctrica).
• Las personas obesas deben bajar de peso.
• Evitar el ejercicio de impacto: salto, carrera, levantamiento de pesos. Por ello debe mentalizarse al paciente joven de una limitación en su actividad deportiva. Así retrasará la artroplastia. Además una prótesis de rodilla implica suprimir todo esfuerzo que sobrecargue el implante.
• Nadar, ya que el movimiento de la rodilla es armónico. Los paseos son muy recomendables, pero por terreno llano, sin irregularidades ni cuestas ni escaleras.
• Montar en bicicleta se puede permitir, pero sin excesos, por terreno llano y con un buen equilibrado de rastrales, etc. Si la rodilla duele durante su práctica o aumenta tras concluirla se deberá suspender esta actividad.
• Hacer gimnasia de mantenimiento que incluya estiramientos, ejercicios de tonificación muscular y de relajación.
• En caso de crisis de dolor, reposar en la postura más cómoda para el paciente. Entre las crisis se recomienda reposar con la rodilla estirada, para evitar que se contracture en flexión.
• Utilizar plantillas de tipo talonera blanda, para disminuir el impacto al pisar el suelo y descargar un compartimento específico de la rodilla.
• Utilizar rodilleras únicamente para mantener la rodilla caliente, por lo que no deben comprimir la piel ni ser rígidas.
• Utilizar una muleta si fuera necesario, que se coloca del lado sano. De esa forma al apoyar la extremidad enferma, la muleta la equilibra.